의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

건강보험에서 개인정신치료 수가유형 변경 및 예비급여 항목이 신설됨에 따라 의료급여기관의 의료급여비용심사청구와 관련한 서식 등을 개선·보완하려는 것임.

2. 주요내용

○ 정신질환 외래수가 중 개인정신치료 수가유형 개정(안 제10조제1항제1호)

○ 예비급여 항목 신설(100분의 90, 100분의 30)에 따라 의료급여비용심사청구서 및 의료급여비용명세서 서식 개정(별지 제3호 내지 제17호서식)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 제7조제2항

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2018-49호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2018-7호, 2018.1.23.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년  4월  1일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제10조제1항제1호의 “개인정신치료(지지요법, 집중요법, 심층분석요법)”를 “개인정신치료”로 한다.

별지 제3호부터 제17호까지의 서식을 별지와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2018년 4월 1일부터 시행한다.

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성   명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨

기 호

⑧생년월일

⑩

명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액1

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

의료급여

비용총액2,

진료비총액

보훈청구액

⑲의료급여 100분의100본인부담금총액

보훈 본인일부부담금

㉑100분의100미만총액

㉒100분의100미만본인 일부부담금

㉓100분의100미만청구액

㉔100분의100미만보훈청구액

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한의과

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨의학과 분 야	치과	한의과

「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다.

청구일자 :           년      월      일

청 구 인 :                                        (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                      매

처      방       전                      매

190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제3-1호 서식)
서식번호					G	1	0		1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서										※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																				④전화번호			⑤청구 단위구분
	②명 칭									급여구분				1차			2차
	③소 재 지				.															⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)									대행청구 단 체	⑨기 호
					⑧생 년 월 일																⑩명 칭
구 분				⑫건 수				⑬청구액				⑭의료급여비용총액1	⑮본인일부 부담금		⑯장애인 의료비	의료급여 비용총액2, 진료비총액		보훈 청구액	⑲의료급여 100분의100 본인부담금 총액		보훈 본인일부부담금	㉑100분의100미만총액		㉒100분의100미만 본인일부 부담금	㉓100분의100미만청구액		㉔100분의100미만보훈 청구액
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
치과	입원		3
	외래		4
한의과	입원		5
	외래		6
「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청 구 일 자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매
190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)))
주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약 2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료 3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제4호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.							일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 지 급 금	원				감Ⅰ				감Ⅰ
17. 청 구 액	원				감Ⅱ				감Ⅱ
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원				증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원				증Ⅱ				증Ⅱ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
계			계
21. 보훈 본인일부부담금	원
22. 100분의100미만 총액	원
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

(별지 제4-1호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원	특정내역
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 지 급 금	원
17. 청 구 액	원
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
19. 보 훈 청 구 액	원
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보훈 본인일부부담금	원				감Ⅰ				감Ⅰ
22. 100분의100미만 총액	원				감Ⅱ				감Ⅱ
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원				증Ⅰ				증Ⅰ
24. 100분의100미만 청구액	원				증Ⅱ				증Ⅱ
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
계			계
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 [ 요 양 병 원 정액 ]

(별지 제5호 서식)		의과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	면허 종류	면허 번호	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료 결과
	.									일
	.									일
	.									일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방 일수		진료확인 번호		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원	특정내역
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
특수장비총액	원	수술 코드
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 청 구 액	원
17. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
18. 보 훈 청 구 액	원				감Ⅰ				감Ⅰ
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 보훈 본인일부부담금	원
21. 100분의100미만 총액	원				증Ⅱ				증Ⅱ
22. 100분의100미만 본인일부부담금	원
23. 100분의100미만 청구액	원	계			계
24. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
〔 일 자 별 〕

(별지 제6호 서식)		치과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분	점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②식 대	원
③기 타 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원	특정내역
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 대 지 급 금	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 보 훈 청 구 액	원
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
21. 보 훈 본인일부부담금	원
22. 100분의100미만 총액	원
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정		계			계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

(별지 제7호 서식)		치과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담구분	면허 종류	면허 번호	내원일자	진료일수 (원내투약일수 포함)	진료결과
	.									일
	.									일
	.									일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량(3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원	특정내역
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
16. 청 구 액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
17. 의 료 급 여 비 용총액2, 진료비총액	원
18. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
21. 100분의100미만 총액	원
22. 100분의100미만 본인일부부담금	원
23. 100분의100미만 청구액	원
24. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※심사조정
계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
〔 일 자 별 〕

(별지 제8호 서식)
서식번호		GI06		조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서															의료급여기관
																			기호
진료형태		입원
																			명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장시설 및 노숙인시설 기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개 시 일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	가산구분	다태아 여 부	조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용							※ 심사내역
																	의료급여비용총 액1	본인일부부담 금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2		의료급여 100분의100본인부담금 총액	증	감
					성명	주민등록변호
														합계
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 노숙인 1종 : N으로 기재합니다. 3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다 4. 시간란은 주간①, 18시~09시(22시~06시 제외) 또는 공휴일②, 22시~06시③으로 기재합니다 5. 가산구분란에는 고위험 분만①, 분만취약지 분만②, 분만취약지 소재 조산원에서 고위험분만에 해당하는 경우③으로 기재한다. 6. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다 7. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 8. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유(일반분유, 특수분유), 산모식, 경관영양유동식)에 따른 총액을 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제9호 서식)
서식번호			GI07			보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																									의료급여기관
																															기호
진료형태			입원
																															명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호		세대주 성명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병			진료과	면허종류	면허번호	당월 진료 개시일		입원 일수	당월 진료 일수 (투약 일수 포함)		진료 확인 번호		의료급여비용															※ 심사내역
									성명	주민등록 번호		상병명	분류기호												보훈 등 100분의 100본인 부담 총액	비급여 총액		의료 급여 비용 총액1	본인일부 부담금	장애인 의료비		청구액		의료급여비용총액2 ,진료비 총액			보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)																						진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류			단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투약일수 또는 실시횟수			금 액					급여 구분			코드		분류			단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투약일수 또는 실시횟수			금 액				급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, 노숙인 1종: N으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다. 5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제10호 서식)
서식번호			GI08		보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																												의료급여기관
																																	기호
진료형태			외래
																																	명칭
일련 번호	보장 기관 기호		종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분		수 진 자		상 병			진료과	면허종류		면허번호	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약일수		물리 치료 일수	예외 구분 코드		당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용															※심사내역
								성명	주민등록 번호	상병명		분류 기호															보훈등 100분의 100본인 부담 총액		비급여 총액		의료 급여 비용 총액1	본인 일부 부담금		장애인 의료비		청구액	의료급여비용총액2,진료비 총액		보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금총액	보훈 본인일부부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)																					진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류			단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총 투약일수 또는 실시횟수				금 액				급여 구분		코드			분 류				단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수					총 투약일수 또는 실시횟수			금 액				급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제10-1호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인 시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	면허종류	면허번호	당월 진료 개시일	방문 횟수	진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수	예외구분코드	원외처방	당월 진료 일수 (원내 투약 일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※심사내역
처방전 발급 횟수	처방전 발급번호	총 처방 일수
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈 등 100 분의 100 본인 부담금 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액1	본인 일부 부담금	청구액	의료 급여 비용 총액 2, 진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금 총액	보훈 본인 일부 부담금	증	감
점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)	원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여 구분	처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여 구분
	코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분		코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 원외처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전발급번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다. 7. 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다. 8. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제14호 서식)	한방 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	면허 종류	면허 번호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수 포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.	.						일
	.							일
								일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액	면허 종류	면허 번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④식대	원
⑤안치료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 지 급 금	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
22. 100분의100미만 총액	원				증Ⅱ				증Ⅱ
23. 100분의100미만 본인일부부담금	원
24. 100분의100미만 청구액	원
25. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정		계			계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
* 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종

(별지 제15호 서식)	한방 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	내원일자	당월진료일수 (투약일수포함)	진료 확인 번호	본인부담금 발생횟수	직접 조제 횟수	진료결과
	.	.							일
	.	.							일
처 방 명
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액	면허 종류	면호 번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
특정내역
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
A. 100분의100미만 본인부담50	①의약품	원	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의100미만 본인부담80	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의100미만 본인부담30	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의100미만 본인부담90	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
17. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보훈 일부본인부담금	원
21. 100분의100미만 총액	원
22. 100분의100미만 본인일부부담금	원
23. 100분의100미만 청구액	원
24. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 〔 일 자 별 〕

(별지 제16호 서식)		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	면허 종류	면허 번호	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
							일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	단가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	면허종류	면허번호
특정내역
구 분	금 액	심사내역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
5. 본 인 일 부 부 담 금	원
6. 청 구 액	원
			감I				감I
7. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			감II				감II
8. 의료급여 100분의 100본인부담금총액	원
			증I				증I
9. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
10 A항 100분의100미만 본인부담 50	원
			증II				증II
11. B항 100분의100미만 본인부담 80	원
12. D항 100분의100미만 본인부담 30	원
13. E항 100분의100미만 본인부담 90	원
14. 100분의100미만 총액	원
15. 100분의100미만 본인일부부담금	원
16. 100분의100미만 청구액	원
17. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다 . 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8, N: 노숙인 1종)를 기재합니다.

(별지 제17호 서식)		약국 처방 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정 기호	본인부담 구분	면허종류	면허번호	처방전발급 기관기호	처방전 발급번호	사용기간	조제 투약일	투약 일수	진료확인 번호	비 고 (재해발생일자)
									일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분		1회투약량 (I항 해당)	1일투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)		면허 종류	면허 번호
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
A. 100분의100미만 본인부담 50	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)
	원
B. 100분의100미만 본인부담 80	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
D. 100분의100미만 본인부담 30	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
E. 100분의100미만 본인부담 90	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①～③)		원
U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
소 계(①～③)		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
2. 소 계	원	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	I.II	구분	코드	조정금액	I.II
3. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
4 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
5. 본 인 일 부 부 담 금	원
6. 청 구 액	원
7 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
8 보 훈 청 구 액	원
			감I				감I
9 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			감II				감II
10 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
			증I				증I
11. 100분의100미만 총액	원
			증II				증II
12. 100분의100미만 본인일부부담금	원
13. 100분의100미만 청구액	원
14. 100분의100미만 보훈청구액	원
일련번호		※ 심사조정
계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4, N: 노숙인 1종)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다. 5. 보훈위탁진료 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈국비환자”의 처방조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제10조(정신질환 외래수가 등) ①정신건강의학과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료 시 급여비용은 제1조에 따라 산정하며 약제는 직접 조제·투여하여야 한다. 이 경우 개인정신치료 및 가족치료 산정기준은 다음 각 호와 같다. 1. 개인정신치료(지지요법, 집중요법, 심층분석요법)는 같은 날 동시에 산정할 수 없으며, 각각의 개인정신치료를 합하여 주 2회 이내만 산정할 수 있다.	제10조(정신질환 외래수가 등) ①----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. 개인정신치료---------------------------------------------------------------------------------------------------------.
2. ～ 3. (생 략)	2. ～ 3. (현행과 같음)
② ～ ③ (생 략)	② ～ ③ (현행과 같음)