건강보험심사평가원 공고 제2021 - 241호

「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2021-222호, 2021.8.26.)에 따라 ‘경피적 대동맥판삽입’ 실시기관 승인 및 갱신 신청을 아래와 같이 공고합니다.

2021년 9월 29일

건강보험심사평가원장

경피적 대동맥판삽입 실시기관 승인 및 갱신 신청 공고

1. 신청방법

가. 신청 대상

○ 경피적 대동맥판삽입 실시조건*에 따라 시설․인력․장비 등에 대한 요건을 갖춘 요양기관

* 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」[별표 3]의 1

* 갱신 신청기관: ‘20년 하반기 승인 기관 대상( ‘21.12.31.자 승인 만료)

나. 신청서 제출

○ 제출기간: 2021. 10. 4.(월) ~ 2021. 10. 18.(월) 18시까지

※ 마감일 접수분에 한하여 유효

○ 제출서류

① 경피적 대동맥판삽입 실시기관 승인(갱신) 신청서(별지 서식)

② 연간 실적 관련 자료

③ 상근 인력 요건 관련 자료

④ 시술 장소 관련 자료

⑤ 기타 관련 자료(심장통합진료 운영 계획서 등)

※ 갱신 대상기관은 시술 장소 관련 자료(시술 장소에 변경이 없는 경우)와 심장통합진료 운영 계획서를 생략할 수 있음

※ 단, 갱신 대상기관 중 지난 승인기간 1년 동안 ‘경피적 대동맥판삽입’ 시술 실적이 없는 경우, 건강보험심사평가원 공고(2021-160호, 2021.6.4.) 「경피적 대동맥판삽입 승인기관 관리에 관한 세부사항」의 승인취소 사유 중 “기관승인 이후 특별한 사유 없이 해당 시술 실적이 없는 경우 등 승인을 취소할 사유가 있다고 판단되는 경우”에 따라 미실시에 대한 사유서 제출 필요함.

○ 제출방법: 전자공문서 또는 우편이나 방문 접수

- 우편제출 시 반드시 등기우편으로 제출(마감 당일 18:00까지 도착분에 한함), 접수 여부를 건강보험심사평가원 예비급여평가부에 확인

◇ 전자공문서 수신자: 건강보험심사평가원장（급여전략실장）

- 첨부파일 용량 5 MB 이내 (전자문서 유통 허용 용량）

용량 초과 시 별도 송부 가능（유선문의）

- 국공립병원에 해당

◇ 우편 ․ 방문 제출처: 건강보험심사평가원 급여전략실 예비급여평가부

- 주소 : 강원도 원주시 혁신로 60, 19층 예비급여평가부 (우 26465)

- 전화번호 : (033) 739-1956, 1950

2. 승인 및 갱신 절차

○ 신청서 접수 후 적합성평가위원회 평가를 거쳐 보건복지부 장관 승인 후 요양기관 개별통보 예정(’21년 12월)

- 승인기간: 2022.1.1. ~ 2022.12.31.(승인한 날로부터 1년, 매년 갱신)

※ 향후 고시 변경 등으로 승인 및 갱신 절차 변동될 수 있음

○ 실시기관 승인 결정에 필요한 경우 신청기관 및 관련 학회 등에 기한을 정하여 자료제출을 요청하거나 요양기관 현지방문을 하여 확인할 수 있음

○ 신청서 반려

- 신청 요양기관이 요청한 자료를 기한 내에 제출하지 않은 경우

- 신청서 등의 관련 서류에 거짓 내용을 기재하거나 거짓 서류를 제출한 경우

- 승인 요건을 충족하지 못한 경우

3. 준수사항

○ 승인기관은 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2021-222호, 2021.8.26.) 및 「경피적 대동맥판삽입 승인기관 관리에 관한 세부사항」(건강보험심사평가원 공고 제2021-160호, 2021.6.4.)에 따라 관련 사항을 준수하여야 하며, 이를 준수하지 않는 경우 승인 취소가 될 수 있음

별지 서식
경피적 대동맥판삽입 실시기관 승인(갱신) 신청서
요양 기관	명칭		기호
	주소		전화번호
「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」의 경피적 대동맥판삽입 실시 조건에 따라 관련 자료를 구비하여, 경피적 대동맥판삽입 실시기관으로 승인(갱신) 신청합니다. 년 월 일 대 표 자: (서명 또는 인) 담당자 성 명: 전화번호: 이메일: 건강보험심사평가원장 귀하
※ 구비서류 1. 연간 실적 관련 자료 2. 상근 인력 요건 관련 자료 3. 시술 장소 관련 자료 4. 기타 관련 자료 ◦ 심장통합진료 운영 계획서(참석자, 내용 및 방법, 시간 및 장소 등) ◦ 기타 자료 ※ 갱신 대상기관 구비서류 중 시술 장소 관련 자료(시술 장소에 변경이 없는 경우)와 심장통합진료 운영 계획서는 생략할 수 있음

(구비서류)

1. 연간 실적

항목	실적(건수)		분류번호
대동맥판 치환술	계:		자179다 인공판막치환술(대동맥판)
			자179-1다 인공판막재치환술(대동맥판)
			자179-2 비봉합 대동맥판막치환술
경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥] 또는 [대동맥 및 장골동맥]	계:		자661가 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥]
			자661나 경피적 혈관내 스텐트-이식 설치술[대동맥 및 장골동맥]
경피적 관상동맥 중재적 시술(PCI)	계:		자655가 경피적 관상동맥확장술-단일혈관
			자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관
			자656가 경피적 관상동맥스텐트삽입술-단일혈관 주1. 경피적 관상동맥확장술(PTCA) 및 경피적 관상동맥죽상반절제술과 동시에 시술한 경우
			자657가 경피적 관상동맥죽상반절제술-단일혈관

주 1. 대상기간은 신청반기 이전 12개월 실적을 기재

(2021년 상반기 신청기관은 2020년 1월 1일부터 2020년 12월 31일까지,
2021년 하반기 신청기관은 2020년 7월 1일부터 2021년 6월 30일까지 실적)

2. 연간 실적은 해당 요양기관의 상근자가 실시한 경우에 한함

2. 상근인력

○ 세부전문의 자격 취득 후 5년 이상의 순환기내과 진료 경험이 있는 순환기내과세부전문의

번호	성명	순환기내과세부전문의			입사일
		자격번호	자격취득일	인정기간
1
2

※ 대표 전문의 2명 기재, 재직증명서, 순환기내과분과전문의 자격증 첨부

※ 순환기내과세부전문의는 순환기내과분과전문의이며, 인정기간은 최근 인정기간을 기재

○ 전문의 자격 취득 후 5년 이상의 심혈관 수술 경험이 있는 흉부외과 전문의

번호	성명	전문의 자격번호	자격취득일	입사일
1
2

※ 대표 전문의 2명 기재, 재직증명서, 전문의 자격증 첨부

3. 시술 장소

장소	해당 여부(√)	요건	내용
Hybrid 수술실		설치형 투시장비	식약처 허가번호 :
			모 델 명 :
		면적	m2
심도자실		설치형 투시장비	식약처 허가번호 :
			모 델 명 :
		면적	m2

주 1. 해당 장소의 도면 첨부(시술장소의 면적 확인 가능해야함)

2. 시설 관련 자료(헤파필터, 양압 시설, 공기청정도 검사 결과, 마취용 가스라인 등)가 있는 경우 첨부