[별첨1]                                                         (앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 정맥마취-부위(국소)마취(바1나) 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」개정 및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」제정으로 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 되었습니다.

금번「정맥마취-부위(국소)마취」에 관한 자율점검제는 실제 표면마취, 침윤마취, 전달마취 등 간단한 마취 시행 후 부위(국소)마취로 잘못 청구했는지 등에 관한 사실 관계 확인 결과를 제출하는 것입니다.

이와 관련하여 통보받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2015년 7월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실 관계 입증자료를 통보받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 조사2부, 보건복지부 보험평가과로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 소정 시술료에 포함되어 별도 산정 불가한 마취 후 정맥마취-국소(부위)

마취로 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

③ 기타 정맥마취-국소(부위)마취 수가산정 관련 필요사항 점검

- [대상기간] 통보대상기간*을 포함하여 최종 부당청구 확인 시점까지

(*진료년월 기준 2015.7.1.~2018.6.30.까지)

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오 청구 등 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 수진자별 자료요청 명단의 진료기록부, 수술기록지, 마취기록지,

진료비영수증 등 소명자료

② 부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재

③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수(팩스나 전자우편을 통한 접수 불가)

[(주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 조사2부]

- [문의처] 심사평가원 조사2부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1349)

김미경 대리(☎ 033∼739∼1350)

김상아 대리(☎ 033∼739∼1351)

최문향 대리(☎ 033∼739∼1352)

보건복지부 보험평가과 송성례 주무관(☎ 044∼202∼2776)

2) 자율점검 운영 절차(안)

[별첨2]                                                 (앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                  (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (「바1-나 정맥마취-부위국소마취」)청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (   ④   )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥          년    월    일

⑦      제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 정맥마취-국소(부위)마취 등)

⑤

점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아 래 -

1. 청구기간 : 2015년 7월 1일부터 (     )년 (   )월 (   )일까지

* 통보대상기간(2015.7.1.~2018.6.30.) 포함하여 최종 부당청구 시점까지 기재

2. 마취료 산정 방법

① 마취료 산정기준 인지 여부

- 건강보험요양급여비용 제1편 제2부 제6장 마취료 [산정지침] (7)에 관한 사항을

알고 있는지 상세히 기술

-「바-1-나 정맥마취-부위(국소)마취」 방법을 알고 있는지 상세히 기술

② 정맥마취-부위(국소)마취 방법 ( * 자세히 기술하여 주시기 바랍니다. )

- 약제명 및 사용량: (                         )

- 마취 시 주사 부위: (                        )

- 마취 유지시간: (                            )

- 마취 시 사용 장비: (                        )

3. 표면마취, 침윤마취 및 간단한 전달마취 후 정맥마취-부위(국소)마취로

착오청구 여부

① 대상 환자, 대상 상병, 대상 수술 및 처치 등 관련 사항 상세 기재 요망

② 잘못 청구하게 된 이유 (   * 자세히 기술하여 주시기 바랍니다   )

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

자 율 점 검 결 과 서

○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

○ 소재지:                                  (TEL :            )

○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (              )청구내역에 대하여 자체점검 결과, (       )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

년    월    일

제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류