보건복지부 고시 제2016 - 118호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-112호, 2016. 6. 29.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  6월  30일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 나471 HIV 항체, 나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술, 초음파 검사, 제3장 영상진단 및 방사선 치료료 중 다246 자기공명영상진단 및 제9장 처치 및 수술료 등 중 자473-2미주신경자극기설치술의 제목 및 세부인정사항을 각각 별지와 같이 변경한다.

부      칙

이 고시는 2016년 7월 1일부터 시행한다.

[별지]

개 정

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항 목	제 목	세부인정사항
나471 HIV 항체	에이즈검사의 급여기준	에이즈바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염 후 본인이 감지하지 못한 상태에서도 타인에게 전염력이 있게 되므로, 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시한 나471가 및 나 HIV 항체검사(일반 또는 정밀)는 다음과 같은 경우에 산정함. - 다 음 - 가. 장기이식수술을 위하여 장기를 제공하는 경우 나. 수술 또는 수혈이 필요하거나 예측되는 환자 다. 중증감염환자, 불명열환자 또는 투석환자(혈액, 복막) 라. 비전형적 피부질환자 또는 원인불명의 전신성 림프선 종창환자 마. 동성애, 매춘, 성병, 마약주사 경험자 바. 기타 후천성 면역결핍증이 의심되는 경우 등 임상적으로 필요하여 실시하는 경우
나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술	이식형 사건 기록기 검사의 급여기준	이식형 사건 기록기(ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 재발성 실신 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 인정 나. 재발성 두근거림(palpitations) 다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 재발성 뇌졸중
초음파 검사	초음파 검사의 급여기준	1. 일반원칙 초음파 검사는 급여대상 및 산정횟수에 해당되는 경우에 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 아래 2. 나.(1)~(4)의 경우 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함. 2. 급여대상 및 산정횟수 가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분 5∼7로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정 나. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시」에 의한 산정특례 대상의 경우는 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - (1) 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193) (가) 치료 전 1회, 치료 후 1회 (나) 위 (가)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회 (2) 해당 상병의 뇌혈관질환자가 해당 수술 등 진료를 받은 경우 (V191, V268, V275): 산정특례 적용기간 중 2회 이내 인정 (3) 해당 상병의 심장질환자가 해당 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 (V192): 산정특례 적용기간 중 3회 이내 인정 다만, 경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우 별도 요양급여를 인정함. (4) 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 산정특례 적용기간 중 진료를 받은 경우 (V001~) (가) 매1년마다 2회 (나) 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정

제3장 영상진단 및 방사선치료료

항 목	제 목	세부인정사항
다246 자기공명영상진단	자기공명영상진단(MRI)의 급여기준	1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여) 2. 질환별 급여대상 가. 암 (1) 원발성 암(부위별) - 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암 (2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) - 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 - 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암 진단시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우에는 소견서를 첨부하여야 한다. 나. 뇌양성 종양 및 뇌혈관 질환 (1) 두개강내 양성종양(낭종성 병변 포함) (2) 뇌혈관 질환 : 뇌경색, 두개강내출혈, 기타 뇌혈관 질환(뇌지주막하출혈, 모야모야병 등) (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우 : 두개골의 양성 신생물 등 다. 뇌전증, 뇌염증성 질환 및 치매 등 (1) 뇌전증(단순 열성경련, 전형적인 소발작은 제외) (2) 중추신경계통의 탈수초성 질환 및 퇴행성 질환 (3) 다발성 경화증 (4) 중추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함) (5) 경증, 중등도 치매 (6) 파킨슨병 (7) 수두증 (8) 신경계의 기타 선천 기형 라. 척수손상 및 척수질환 (1) 척수손상 (2) 척수종양(척추강내종양) (3) 혈관성 척수병증 (척수경색, 척추동정맥기형, 척수내 정맥염 등) (4) 척수에 발생한 탈수초성 질환(급성 횡단성 척수염 등) (5) 척수의 염증성 질환 (척수염, 척수내농양 및 육아종, 기생충 등) (6) 척수기형 (척수공동증, 구공동증 등) 마. 척추질환 (1) 염증성 척추병증 (2) 척추 골절 (3) 강직성 척추염 바. 관절질환 (1) 외상으로 인한 급성 혈관절증 (2) 골수염 (3) 화농성 관절염 (4) 무릎관절 및 인대의 손상 (반달연골의 열상 등) 사. 심장질환 : 심장초음파 검사 상 아래의 질환이 의심되어 2차적으로 시행한 경우 (1) 심근병증 (심장 이식 후 상태 포함) (2) 복잡 선천성 심기형 또는 심장과 연결된 대혈관기형을 동반한 선천성심질환 아. 크론병: 크론병 진단 이후 아래의 병변이 의심되어 시행한 경우 (1) 소장병변 (2) 직장, 항문 병변 3. 산정횟수 가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함. - 아 래 - (가) 수술후(중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회 다만, 뇌종양ㆍ뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬영한 경우 인정함. (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회 (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격 (라) 위 (가)～(다)항 이후의 장기추적검사 1) 양성종양 : 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 4년간 2) 악성종양 : 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩 (마) 수술, 방사선ㆍ 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함. (2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. 다. 위 2.의 마~바. 에 해당하는 질환은 진단 시 1회 인정하되, 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 라. 위 2.의 사. 에 해당하는 질환은 진단시 1회 인정하되, 이후 환자상태 변화가 있어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 마. 위 2.의 아. 에 해당하는 경우 1회 인정하되, 환자상태 변화가 있거나 새로운 병변이 발생되어 추가 촬영한 경우에는 인정함. 4. 상기 2~3항 급여 인정범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)

제9장 처치 및 수술료 등

항 목	제 목	세부인정사항
자473-2 미주신경자극기설치술	미주신경자극기설치술의 급여기준	미주신경자극기설치술은 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 다음의 적응증에서 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 난치성 국소 뇌전증 나. Lennox-Gastaut syndrome

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표

현 행			개 정 안
Ⅰ. 행위 제2장 검사료			Ⅰ. 행위 제2장 검사료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
나471 HIV 항체	에이즈검사의 인정범위	에이즈바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염 후 본인이 감지하지 못한 상태에서도 타인에게 전염력이 있게 되므로, 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시한 나471가 및 나 HIV 항체검사(일반 또는 정밀)는 다음과 같은 경우에 산정함. - 다 음 - 가. 장기이식수술을 위하여 장기를 제공하는 경우 나. 수술 또는 수혈이 필요하거나 예측되는 환자 다. 중증감염환자, 불명열환자 또는 투석환자(혈액, 복막) 라. 비전형적 피부질환자 또는 원인불명의 전신성 림프선 종창환자 마. 동성애, 매춘, 성병, 마약주사 경험자 바. 기타 후천성 면역결핍증이 의심되는 경우	나471 HIV 항체	에이즈검사의 급여기준	에이즈바이러스(Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염 후 본인이 감지하지 못한 상태에서도 타인에게 전염력이 있게 되므로, 감염자의 조기발견과 수혈 등으로 인한 감염요인 사전규명 및 진료과정에서의 감염예방 등을 위하여 실시한 나471가 및 나 HIV 항체검사(일반 또는 정밀)는 다음과 같은 경우에 산정함. - 다 음 - 가. 장기이식수술을 위하여 장기를 제공하는 경우 나. 수술 또는 수혈이 필요하거나 예측되는 환자 다. 중증감염환자, 불명열환자 또는 투석환자(혈액, 복막) 라. 비전형적 피부질환자 또는 원인불명의 전신성 림프선 종창환자 마. 동성애, 매춘, 성병, 마약주사 경험자 바. 기타 후천성 면역결핍증이 의심되는 경우 등 임상적으로 필요하여 실시하는 경우
나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술	이식형 사건 기록기 검사(ILR) 인정기준	1. 이식형 사건 기록기 검사(ILR)는 2회 이상 재발성 실신환자로서 다른 검사로 실신의 원인이 진단되지 않는 경우에 인정함. 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생하였더라도 다른 검사에서 원인이 증명되지 아니하면 인정함. 2. 아울러, 동 검사 시행 전에 반드시 병력 조사, 신체검진, 12유도 표준 심전도, 심초음파, 24시간 활동 중 심전도, 기립경사테이블검사(tilt table test), stress test, treadmill test를 실시하여야 함. 3. 사건기록기 삽입 후 기능 조정 및 심전도 분석은 3개월에 1회 인정하되, 증상(event) 발생 시에는 3개월 이내의 경우에도 인정함.	나725-3 이식형 사건 기록기 삽입 및 제거술	이식형 사건 기록기 검사의 급여기준	이식형 사건 기록기(ILR) 검사는 다른 검사로 원인이 진단되지 않는 다음의 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 가. 재발성 실신 다만, 구조적 심장질환을 가진 환자의 경우에는 실신이 1회 발생한 경우에도 인정 나. 재발성 두근거림 (palpitations) 다. 심방세동이 의심되는 원인불명의 재발성 뇌졸중 <삭제> <삭제>
초음파 검사	초음파 검사 세부 인정기준	1. 일반원칙 초음파 검사는 급여대상 및 산정횟수에 해당되는 경우에 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 아래 2. 나.~마.의 경우 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함. 2. 급여대상 및 산정횟수 가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분5로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정 나. 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193) (1) 치료 전 1회, 치료 후 1회 (2) 위 (1)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회 다. 해당 상병의 뇌혈관질환자가 해당 수술 또는 약제투여를 받은 경우 및 I60～I62 상병의 중증 뇌출혈환자가 급성기에 입원하여 진료를 받은 경우 (V191, V268): 산정특례 적용기간 중 2회 이내 인정 라. 해당 상병의 심장질환자가 해당 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 (V192): 산정특례 적용기간 중 3회 이내 인정 다만, 경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우 별도 요양급여를 인정함. 마. 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V001~) (1) 매1년마다 2회 (2) 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정	초음파 검사	초음파 검사의 급여기준	1. 일반원칙 초음파 검사는 급여대상 및 산정횟수에 해당되는 경우에 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 아래 2. 나.(1)~(4)의 경우 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함. 2. 급여대상 및 산정횟수 가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분 5∼7로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정 나. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시」에 의한 산정특례 대상의 경우는 다음과 같이 요양급여를 인정함. - 다 음 - (1) 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193) (가) 치료 전 1회, 치료 후 1회 (나) 위 (가)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회 (2) 해당 상병의 뇌혈관질환자가 해당 수술 등 진료를 받은 경우 (V191, V268, V275): 산정특례 적용기간 중 2회 이내 인정 (3) 해당 상병의 심장질환자가 해당 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 (V192): 산정특례 적용기간 중 3회 이내 인정 다만, 경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우 별도 요양급여를 인정함. (4) 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 산정특례 적용기간 중 진료를 받은 경우 (V001~) (가) 매1년마다 2회 (나) 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정
제3장 영상진단 및 방사선치료료			제3장 영상진단 및 방사선치료료
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
다246 자기공명영상진단	MRI 세부산정 기준	1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여) 2. 질환별 급여대상 가 ~ 아 (현행과 같음) 3. 산정횟수 가 ∼ 마 (생략) 4. 상기 2~3항 급여 인정 범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5. 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)	다246 자기공명영상진단	자기공명영상진단(MRI)의 급여기준	1. 일반원칙 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함. (비급여) 2. 질환별 급여대상 가 ~ 아 (현행과 같음) 3. 산정횟수 가 ∼ 마 (생략) 4. 상기 2~3항 급여 인정 범위 이외 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」 [별표 4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상의 구분 5~7 중 진단 받은 질환의 특성상 특정부위의 MRI 촬영이 임상적으로 의학적 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 5. 기타 보건복지부 장관이 정하여 고시한 질병군 진료 시 시행된 MRI는 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당되는 경우「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2편 제2부 각 장에 분류된 질병군 상대가치점수에 포함되어 별도 산정할 수 없으며, 질환별 급여 대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여하지 아니함.(비급여)
제9장 처치 및 수술료 등			제9장 처치 및 수술료 등
항목	제목	세부인정사항	항목	제목	세부인정사항
자473-2 미주신경자극기설치술	미주신경자극기설치술의 급여기준	미주신경자극기설치술(자473-2)은 다음과 같은 경우에 요양급여를 인정함. - 다 음 - 2년 이상 항경련제 치료에 불응주하는 난치성 부분발작 간질 및 Lennox-Gastaut syndrome으로 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 인정함. ※주: 작용기전이 서로 다른 2가지 이상의 약물을 2년 이상 사용하여도 발작조절이 힘든 경우	자473-2 미주신경자극기설치술	미주신경자극기설치술의 급여기준	미주신경자극기설치술은 2년 이상 작용기전이 다른 2가지 이상의 항뇌전증제 치료에도 발작이 조절되지 않는 다음의 적응증에서 수술적 치료가 불가능하거나 실패한 경우에 요양급여를 인정함 - 다 음 - 가. 난치성 국소 뇌전증 나. Lennox-Gastaut syndrome