「검사료 중복청구」 관련 자율점검 운영 안내

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도

○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,  요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2020-215,2020.09.24.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓 청구 유형 (고시 제 2019-300, 2019.12.26.시행) 등

□ 항목 선정 배경

[ 관련 근거]

○ <국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」 제22조 (진료기록부 등) 제1항> 등에 의거 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함

○ 건강보험 요양급여비용

(의원 기준, 단위: 원)

분류 번호	코드	분류		‘18.1.~		‘19.1.~		‘20.1.~		‘21.1.~
				점수	단가	점수	단가	점수	단가	점수	단가
제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료 제1절 검체검사료 [감염검사]
누582	D5821(05)	비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마		390.69	31,800	401.32	33,470	410.78	35,240	410.78	35,980
주. 수가명 변경: (’18.1.) 비뇨생식기 마이코플라즈마(Ureaplasma) → (’18.4.)비뇨생식기마이코플라즈마, 유레아플라즈마
제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료 제1절 검체검사료 [일반화학검사]
누220가	D2201	요침사검사 [관찰판정-육안·장비측정]		15.06	1,230	14.25	1,190	13.71	1,180	13.71	1,200
누220나	D2202	요침사검사-[관찰판정-현미경]		11,82	960	11,85	990	12.13	1,040	12.13	1,060
누220나주	D2203	요침사검사-[관찰판정-현미경] -Wet Smear(Direct Smear)를 시행한 경우		10.09	820	10.30	860	10.76	920	10.76	940
누225가	D2251	요일반검사 [화학반응-육안검사/ 화학반응-장비측정] 4종까지		10.60	860	9.45	790	8.20	700	8.20	720
누225나	D2252	요일반검사 [화학반응-육안검사/ 화학반응-장비측정] 7종까지		13.98	1,140	13.20	1,100	12.39	1,060	12.39	1,090
누225다	D2253	요일반검사 [화학반응-육안검사/ 화학반응-장비측정] 10종까지		24.11	1,960	22.28	1.860	20.90	1,790	20.90	1,830
제1편 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제2부 제2장 검사료 제1절 검체검사료 [내분비진단검사]
누306가	D3061	헤모글로빈A1c 화학반응-장비측정		88.96	7,240	83.28	6,950	77.76	6,670	77.76	6,810
누306나	D3062	헤모글로빈A1c 일반면역검사-간이검사		88.96	7,240	83.28	6,950	77.76	6.670	77.76	6,810
누306다	D3063	헤모글로빈A1c 정밀면역검사		88.96	7,240	83.28	6,950	77.76	6,670	77.76	6,810
누306라	D3064	헤모글로빈A1c 분획분석	(01)전기영동법	88.96	7,240	83.28	6,950	77.76	6,670	77.76	6,810
			(02)친화크로마토그래피법
누306마	D3065	헤모글로빈A1c 정밀분광-질량분석		88.96	7,240	83.28	6,950	77.76	6,670	77.76	6,810

○ ‘18년 검체검사료 분류체계 개편 관련 검사료 청구코드 등이 변경된 이후 요양기관에서 검사료를 중복으로 착오 청구한 사례가 확인되어 유사 사례 사전 예방을 위해 실효성 있는 기관을 대상으로 자율점검을 실시함

□ 자율점검 운영 방법 및 절차

○ (점검대상) ‘검사료 중복청구’에 관한 사항

○ (대상기간) 요양기관별 착오의 개연성 상위 6개월 우선 점검 후 부당내역 확인 시 요양기관 스스로 자율적 대상기간 확대(최대 36개월)

○ (제출기한) 자율점검대상통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출,  (필요 시 30일 연장 가능)

○ (점검사항) 검사료 관련기준에 맞게 청구하였는지 여부

- 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

○ (방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분 면제, 불성실  자료 제출 시 현지조사 실시

□ 관련단체 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등에 관한 사항 요양기관에 적극 홍보([별첨 1])

- 통보받지 않은 요양기관에도 자발적으로 참여할 수 있도록 방법·절차 안내 필요

- ‘자진신고서([별첨 3])’를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 조사운영실 자율점검부로 제출

별첨1		자율점검제 안내문

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 검사료 중복청구 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」 및 「요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준(보건복지부 고시 제 2020-215호, 시행 2020.9.24.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「검사료 중복청구」에 관한 자율점검은 ① 검사료의 산정기준에 맞게 청구하였는지, ② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검하여 사실 관계에 근거하여 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 귀 원의 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 (    )년 (  )월부터 (    )년 (  )월 진료분에 대하여 상기 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 검사료 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

- [대상기간]

①  6개월: 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분

② 36개월: 착오청구 확인 시 2018.1.~2020.12.(36개월) 진료분 범위내 추가 점검

- [제출기한] 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 30일 이내 제출

- [제출서류]

① 착오청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부 및 사진, 진료비 계산서·영수증 등

② 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그 밖에 주장하는 사실을 확인할 수 있는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 입춘로 130 건강보험심사평가원 2동 조사운영실 자율점검부

- [문의처] 건강보험심사평가원 조사운영실 자율점검부

김수진 팀장 (☎ 033-739-5902),  백승원 과장 (☎ 033-739-5934)

윤소은 대리 (☎ 033-739-5936),  최현진 대리 (☎ 033-739-5937)

황수진 대리 (☎ 033-739-5948),  한세진 대리 (☎ 033-739-5942)

2) 자율점검 운영 절차

별첨2		자율점검결과서

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                           (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:

○ 면허번호:

○ 점검 결과

상기 본인은 자율점검 항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 바탕으로 (    ④    )에 대하여 자체점검을 실시한 결과 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

⑤ <뒷면 참고>

⑥          년    월    일

⑦   제출인          (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 부당청구 여부 및 소명에 관한 서류

2. 부당청구한 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

※ 자율점검항목에 관한 요양급여비용 청구 상세내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하고 성실하게 자필로 작성하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)
작성방법
①	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.
②	자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.
③	자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.
④	자율점검 대상항목을 자세히 적습니다.(예, 검사료 중복청구 등)
⑤	점검내용은 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다. - 아 래 - 1. 대상기간 : ( )년 ( )월 ( )일부터 ( )년 ( )월 ( )일까지 * 통보대상기간 포함한 점검대상 기간 기재 2. 검사료 중복청구 관련 자율점검 사항 ※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다. 1) 점검항목: 비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 / 요침사 / 요검사 / HbA1C 2) 점검결과: 착오 청구 등 3) 청구 착오 사유: 급여기준 미숙지 / 전산착오 / 청구프로그램 오류 등 3-1) 청구프로그램 오류인 경우 청구SW: 의사랑2000 / 비트U차트 / HIB5.0 / 자체 SW 등 3. 그 밖에 점검 결과 정당 또는 부당을 입증할 수 있는 관련사항 기재 (상세히) 4. 착오 청구 시 요양급여비용 환수에 동의합니다.
⑥	자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.
⑦	제출인은 해당요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.
⑧	1. 주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다. 2. 자율점검 세부내역 체크 및 작성 후 관련서류와 함께 제출합니다.

별첨3		자진신고서 서식

자진신고서

접수번호:

접수일자:

※ 접수번호와 접수일자는 신고인이 적지 않습니다.

신고인

요양기관기호(명칭)

요양기관 소재지

대표자 성명

전화번호

E-MAIL

휴대폰 번호

정보알림 받기에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

아래 부당청구 자진신고 사유를 확인하고 해당되는 경우 √ 표를 합니다.

□ 동 신고내용은 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 외부기관에서 부당청구 사실 확인 전 신고한 내용임

□ 민원제보, 언론보도, 검찰 또는 경찰의 수사 등 외부 요인에 의한 신고 내용이 아님

신고대상 요양급여비용 항목(해당되는 곳에 √ 표를 합니다.)

기본진료료

검사료

영상진단 및

방사선치료료

투약 및 조제료

주사료

마취료

이학요법료

정신요법료

처치 및

수술료 등

약제비

입원환자

식대

보철료

응급의료

수가

기타

「국민건강보험법 시행령」 제70조제1항 〔별표5〕 업무정지 처분 및 과징금 부과의 기준 ‘4. 감면처분’에 따라 위의 요양급여비용 항목에 대한 부당청구한 사실을 아래와 같이 제출합니다.

○ 부당청구 내용:

○ 신고 대상기간:

붙임:  자진신고 세부내역 1부.  끝.

년       월      일

신고인                    (인)

건강보험심사평가원장   귀하

<작성방법>

※ 신고인은 신고일 현재의 상황을 기준으로 작성합니다.

자진신고 세부내역서

연번	①접수년도	②접수번호	③청구서 일련번호	④명세서 일련번호	⑤보험자 구분	⑥수진자명	⑦생년월일	⑧요양개시일자	⑨기존청구		⑩자진신고		⑪첨부자료	비고
									코드	청구량	코드	청구량

작 성 방 법

※ 자율점검과 관련하여 기재가 필요한 항목은 추가 작성 등 항목 변경이 가능합니다.

※ 기재내용

① 접수년도: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서를 접수한 년도

② 접수번호: 진료비청구포털 등을 통하여 요양급여비용심사청구서 접수 시 부여된 번호

③ 청구서일련번호: 전산부 인계일자에 따라 생성되는 요양급여비용심사청구서의 번호

④ 명세서일련번호: 수진자별 작성되는 요양급여비용명세서의 번호(입원의 경우 입원기간 통합, 외래의 경우 방문일자별)

⑤ 보험자구분: 건강보험, 의료급여, 보훈

⑥ 수진자명: 수진자 성명

⑦ 생년월일: 수진자 생년월일

⑧ 요양개시일자: 진료를 위해 최초 내원한 일자

⑨ 기존청구: 요양급여비용명세서의 청구 내역

⑩ 자진신고: 요양급여비용 산정 및 급여기준에 따른 진료 내역

예) A코드를 10회 청구하였으나 실제 B코드를 8회 실시하였을 경우, B코드 8회 기재

⑪ 첨부자료: 요양기관 시설·인력·장비 현황, 진료기록부, 검사결과지, 약제구입증빙자료 등