세부작성요령

[ 전산청구관리부 2013. 9. 27. ]

1. 차상위 본인부담 경감대상 확대 관련    ……………………  1

2. 초음파 급여화 관련    …………………………………………  5

3. 토요가산 확대 관련    …………………………………………  8

【참고】「국민건강보험법 시행령」별표2   ……………………  14

목차

1		차상위 본인부담 경감대상 확대 관련

※ 시행일 : 2013. 10. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 대통령령 제24776호(2013.9.26.) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령」

❍ 보건복지부 고시 제2013-150호(‘13.9.27.) 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령」

기본방안

① 차상위 중증질환자를 희귀난치성질환자와 동일한 수준으로 경감

- 차상위 중증질환자 2가지 유형(건강보험 산정특례 기준고시 대상과 일치)

1) 암(V193), 중증화상(V247~V250)

․「의료급여법 시행령」제3조제2항제1호 라목에 따른 중증질환

☞ 해당자는 전체 질환에 적용(해당 중증질환 및 합병증, 그 외 질환)

2) 심장질환(V192), 뇌혈관질환(V191)

․「의료급여법 시행령」별표 제2호 라목에 따른 중증질환

☞ 해당자는 건강보험 산정특례 기준고시에 따른 수술시 30일 기간에만 희귀난치성질환자와 동일한 경감, 전체 질환에 적용(해당 중증질환 및 합병증, 그 외 질환)

* 심뇌혈관질환자(V191, V192)는 차상위 E, F로 자격 관리하나, 수술포함 30일 기간에 한하여 희귀난치성질환자와 동일한 수준으로 경감

② 차상위 희귀난치성질환 대상을 건강보험 산정특례에 맞춰 확대

- 「의료급여법 시행령」제3조제2항제1호라목에 따른 복지부 고시가 (현행) 107개 → (변경) 141개로 개정

․ 7개 : 의료급여수가의 기준 및 일반기준고시 [별표2]의 구분 1∼3

구분	대 상
1 (3개)	만성신부전증의 경우
	가.혈액투석을 실시하는 사람
	나.복막투석을 실시하는 사람
	다.신장이식을 받은 사람
2 (1개)	혈우병(D66 ~ D68.4)
3 (3개)	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
4 (134개)	아래 상병의 경우 “건강보험의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례대상의 구분5.”의 상병과 같다.

․ 134개 : 건강보험 산정특례 기준고시 [별표4]의 구분 5의 특정기호

* 건보 산정특례 기준고시 [별표4] 희귀난치성질환은 138개이나, 142개 특정기호(V코드)임

․142개 특정기호에서 정신질환(F20∼F29: 특정기호 V161)를 제외하여 141개

* 기존 차상위 희귀난치성질환에 포함된 백혈병(C90-C96)과 악성신생물(C00-C86.5, C88, C97, D00-D09)은 희귀난치성질환이 아닌 중증질환(암)으로 변경

명세서 구분 및 작성방법

❍ 「차상위 중증질환 본인부담경감대상자」의 자격 변경에 따른 ‘공상 등 구분’란 개정

☞ 공상 등 구분자

-‘C’ : 차상위 희귀질환 본인부담경감대상자

→ 차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담경감대상자

※ 단, 뇌혈관질환자(V191), 심장질환자(V192)의 경우 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(‘E’)를 유지하고 본인부담금은 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(‘C’)의 본인부담금을 적용함

❍ 제도 시행일 전․후 분리청구 필요

☞ 제도 시행일 전․후 계속 입원중인 경우

- 기존 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(E, F)는 ‘13. 10. 1 이후 자격이 일괄변경(C)되므로 제도 시행일 전․후 진료분은 분리 청구하여야 함

∙2013. 10. 1일 전(前) 진료분 : 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(‘E’)

∙2013 10. 1일부터 이후 진료분 : 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(‘C’)

요양급여비용 산정방법

구분		산정방법
요양급여비용총액 1		01항(진찰료)～S항(특수장비)까지의 급여비용 합계를 기재
본인일부부담금	외래	‘0’
	입원	기본식대비용의 20%
청구액		요양급여비용총액 1에서 본인일부부담금을 제외한 금액을 기재

작성예시

[예시1] 차상위 중증질환 본인부담경감대상자(C, V193)가 2013.9.16일 입원하여 2013.10.15일에 퇴원한 경우

입원기간	공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란
						MT002	MT014
2013. 9.16～9.30	E	500,000	500,000	30,500주1)	469,500주2)	V193	등록번호 기재
2013. 10.1～10.15	C	500,000	500,000	10,000주3)	490,000	V193	등록번호 기재

- 시행일 전․후 분리청구 필요

주1) {410,000원 X 5%(차상위 중증질환 본인부담률)} + {50,000(기본식대비용) X 20%(식대 본인부담율)} = 30,500원(10원미만 절사)

주2) 500,000원(요양급여비용총액 1) - 30,500원(본인일부부담금) = 469,500원

주3) 50,000원(기본식대비용) X 20%(식대 본인부담율) = 10,000원(10원미만 절사)

※ 요양급여비용총액 1(50만원) 중 식대비용 9만원(기본식대비용 5만원, 가산식대비용 4만원)

대상자 자격구분	특정기호	적용일자
E (차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자)	V247	~ ‘13.9.30
C (차상위 희귀질환 또는 중증질환 본인부담 경감대상자)	V247	‘13.10.1 ~

[예시2] 2013.9.30일 종합병원 외래 진료 후 원외처방전을 발급받고 2013.10.1일 발급한 처방전에 따라 약국에서 조제한 경우

요양 기관	내원일자	공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란
	조제투약일자						MT002	MT014
의원	2013.09.30	E	20,000	20,000	1,000주1)	19,000	V247	등록번호 기재
약국	2013.10.1	C주2)	20,000	20,000	0주3)	20,000	V247	등록번호 기재

주1) 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상(‘E') 중증질환자의 직접조제이외의 진료시 본인부담금 적용

주2) ‘13.10.1일부터 일괄 차상위 중증질환 본인부담 경감대상자('C')로 자격 변경되었으므로 조제투약일자 기준으로 자격 적용

주3) 차상위 중증질환 본인부담 경감대상자('C') 의 경우 본인부담금 면제

[예시3] 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(E)가 뇌혈관 질환(V191)으로 2013.9.26일 입원하여 수술하고 2013.10.5일에 퇴원한 경우

입원기간	공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	특정내역 기재란
						MT002
2013. 9.26～9.30	E	500,000	500,000	30,500주1)	469,500주2)	V191
2013. 10.1～10.5	E주3)	500,000	500,000	10,000주4)	490,000	V191

- 시행일 전․후 분리청구 필요

주1) {410,000원 X 5%(차상위 중증질환 본인부담률)} + {50,000(기본식대비용) X 20%(식대 본인부담율)} = 30,500원(10원미만 절사)

주2) 500,000원(요양급여비용총액 1) - 30,500원(본인일부부담금) = 469,500원

주3) 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(‘E') 자격유지 단, 본인부담율은 차상위 중증질환 본인부담 경감대상자('C')의 본인부담율을 적용함

주4) 50,000(기본식대비용) X 20% = 10,000원(10원미만 절사)

※ 요양급여비용총액 1(50만원) 중 식대비용 9만원(기본식대비용 5만원, 가산식대비용 4만원)

2		초음파 급여화 관련

※ 시행일 : 2013. 10. 1. 진료분부터

관련근거

❍ 보건복지부 고시 제2013-129호(2013.8.30.) 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」

개정사유

❍ 4대 중증질환 초음파 검사 급여화 관련 초음파 검사를 시행한 의사의 면허정보와 입원 진료시 초음파 검사를 시행한 경우 해당 시행일자를 기재

주요개정내용

❍ 명세서의 진료내역 : 상대가치점수표 제1편제2부제2장 검사료 나-941부터 나-947까지 초음파검사를 산정하는 경우 해당 의사의 면허종류, 면허번호 기재

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT020	초음파검사 시행일자	ccyymmdd	입원 진료시 초음파검사를 시행한 경우 해당 시행일자를 기재

❍ 특정내역: 줄번호 특정내역 JT020(초음파검사 시행일자) 신설

◇ 대상 보험자종별: 건강보험, 의료급여, 보훈

◇ 대상매체: 정보통신망청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

◇ 급여대상: 4대 중증질환에 해당되는 자(암,심장․뇌혈과질환,희귀난치성질환)

기본방안

작성예시

❍ 등록 암환자(특정기호 V193)가 병원에 입원하여 주)초음파검사 3회를 시행한 경우

주) 초음파검사 2회는 급여, 초음파검사 1회는 전액본인부담인 경우

일반내역			진료내역
요양급여비용총액2	주1)475,010		줄번호	항	목	코드(분류)	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허 번호
			0001	02	01	AB300(병원급 의ㆍ치과 입원료)	27,860	1	10	278,600
요양급여비용총액1	주2)409,540
			0002	09	01	E9441 (복부초음파)	54,560	1	2	109,120	1	주5) 12345/67890
			0003	주6)U	03	E9441 (복부초음파)	54,560	1	1	54,560	1	12345
본인일부부담금	주3)20,470
청구액	389,070
건강보험100분의100본인부담금총액	주4)65,470

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
1		MT002	V193
1		MT014	0109097309
2	0002	주7)JT020	20131001/20121005
2	0003	JT020	20131009

주1) 409,540원(요양급여비용총액1) + 65,470원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 475,010원

주2) 278,600원 + {109,120원 × 1.2(병원종별가산율)} = 409,540원 (10원미만 절사)

주3) 409,540원(요양급여비용총액1) X 5%(입원본인부담율) = 20,470원 (10원미만 절사)

주4) 54,560원 × 1.2(병원종별가산율) = 65,470원 (10원미만 절사)

주5) 초음파검사를 실시한 의사의 면허번호를 기재

주6) U항 : 건강보험 100분의100본인부담

주7) 입원 진료시 초음파검사 시행일자 기재(형식: ccyymmdd/ccyymmdd/.......)

※ 면허번호를 기재한 순서대로 초음파검사 시행일자를 기재하여야 함

▶ 서면으로 청구하는 경우 - 특정기호란: V193, 등록번호란: 0109097309 각각 기재

구 분		기본진료 약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	진료내역
2. 입원료	①일반 10회	278,600원		코드	분 류	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허 번호
				[2.입원료]
9. 검사료	①자체검사 1종		109,120원
				AB300	병원급의ㆍ치과 입원료	27,860	1	10	278,600
U. 100분의 100본인부담	③진료행위		54,560원
				[9.검사료]
11. 소계		278,600원	109,120원
				E9441	복부초음파 -간ㆍ담낭ㆍ담도ㆍ비장ㆍ췌장	54,560	1	2	109,120	의사	주5) 12345/67890
12. 가산율		20%	21,824원
				[주6)U.건강보험100분의100본인부담]
15. 요양급여비용총액1		주1)409,540
				E9441	복부초음파 -간ㆍ담낭ㆍ담도ㆍ비장ㆍ췌장	54,560	1	1	54,560	의사	12345
16. 본인일부부담금		주2)20,470
19. 청구액		389,070
21.요양급여비용총액2		주4)475,010
				특정내역	주7)E9441 복부초음파-간ㆍ담낭ㆍ담도ㆍ비장ㆍ췌장, 2013.10.1,2013.10.5 건강보험100분의100본인부담-E9441 복부초음파-간ㆍ담낭ㆍ담도ㆍ비장ㆍ췌장, 2013.10.9
23. 건강보험100분의100 본인부담금총액		주3)65,470

주1) 278,600원 + 109,120원 + 21,824원 = 409,540원 (10원미만 절사)

주2) 409,540원(요양급여비용총액1) X 5%(입원본인부담율) = 20,470원 (10원미만 절사)

주3) 54,560원 × 1.2(병원종별가산율) = 65,470원 (10원미만 절사)

주4) 409,540원(요양급여비용총액1) + 65,470원(건강보험100분의100본인부담금총액) = 475,010원(10원미만 절사)

주5) 초음파검사를 실시한 의사의 면허번호를 기재

주6) U항 : 건강보험 100분의100본인부담

주7) 입원 진료시 초음파검사 시행일자 기재

※ 면허번호를 기재한 순서대로 초음파검사 시행일자를 기재하여야 함

3		토요가산 확대 관련

※ 시행일 : 2013. 10. 1. 진료(조제)분부터

관련근거

❍ 대통령령 제24776호(2013.9.26.) 「국민건강보험법 시행령 일부개정령」

❍ 보건복지부 고시 제2013-143호(2013.9.23.) 「건강보험 행위 급여 · 비급여 목록표 및

급여 상대가치점수」

기본방안

◇ 의원 및 약국의 토요 가산(30%) 확대에 따른 본인부담 단계적 조정

- (‘13.10.1~’14.9.30) 해당 코드의 경우 본인부담금은 면제하고 비용전액을 보험자가 부담함

- (‘14.10.1~’15.9.30) 해당 코드의 경우 요양급여비용총액에 50%만 포함하여 본인부담금 산정

◇ 대상종별 : 의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국

◇ 대상매체 : 정보통신망청구, 전산매체청구, 서면청구 모두 적용

작성예시

[예시1] 의원 외래에서 ‘13.10.5일(토요일) 오전 10시에 진료한 경우

진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	1	AA154(초진진찰료)	13,190	1	1	13,190	1(의사)	12345
0002	01	01	1	주1)AA154030 (초진진찰료-토요09~13시)	3,270	1	1	3,270	주2)

① 진료내역

주1) 'AA154'의 토요09~13시 가산 수가코드

주2) 토요09~13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

연령구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
65세미만	16,460	주1)16,460	주2)3,900	주3)12,560
65세이상	16,460	16,460	주4)1,500	주5)14,960

주1) 13,190원 + 3,270원 = 16,460원(10원미만 절사)

주2) {16,460원(요양급여비용총액 1) - 3,270원} X 30%(본인부담률) = 3,900원 (100원미만 절사)

주3) 16,460원(요양급여비용총액 1) - 3,900원(본인일부부담금) = 12,560원

주4) 1,500원

※ “(65세 이상) 16,460원 - 3,270원 = 13,190원”이 15,000원 이하임

주5) 16,460원(요양급여비용총액 1) - 1,500원(본인일부부담금) = 14,960원

- 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : E)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
E	16,460	16,460	주1)1,000	주2)15,460

주1) 1,000원(그 밖의 외래진료)

주2) 16,460원(요양급여비용총액 1) - 1,000원(본인일부부담금) = 15,460원

- 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : F)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	장애인의료비
F	16,460	16,460	주1)250	주2)15,460	주3)750

주1) 250원(그 밖의 외래진료:정액본인부담금에서 장애인의료비를 제외한 금액을 기재)

주2) 16,460원(요양급여비용총액 1) - 1,000원(본인일부부담금+장애인의료비) = 15,460원

주3) 750원

[예시2] 약국에서 ‘13.10.5일(토요일) 오전 11시에 처방조제한 경우

① 조제투약내역

조제투약내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	3	648900260(리피토정)	712	1	1	1	712
0002	02	01	1	Z1000(약국관리료(방문당))	460		1	1	460
0003	02	01	1	Z2000(조제기본료(방문당))	1,200		1	1	1,200	4(약사)	12345
0004	02	01	1	주1)Z2000030(조제기본료(방문당)-토요09-13시)	360		1	1	360	주2)
0005	02	01	1	Z3000(복약지도료(방문당))	780		1	1	780
0006	02	01	1	Z3000030(복약지도료(방문당)-토요09-13시)	230		1	1	230
0007	02	01	1	Z4101(처방조제-내복약1일분)	1,190		1	1	1,190
0008	02	01	1	Z4101030(처방조제-내복약1일분-토요09-13시)	360		1	1	360
0009	02	01	1	Z5000(의약품관리료(방문당))	500		1	1	500

주1) 'Z2000'의 토요09-13시 가산 수가코드

주2) 토요09-13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

연령구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
65세미만	5,790	주1)5,790	주2)1,400	주3)4,390
65세이상	5,790	5,790	주4)1,200	주5)4,590

주1) 712원(1항의 합) + 5,080원(2항의 합) = 5,790원(10원미만 절사)

주2) {5,790원(요양급여비용총액 1) - (360원 + 230원 + 360원)} X 30%(본인부담률)= 1,400원

주3) 5,790원(요양급여비용총액 1) - 1,400원(본인일부부담금) = 4,390원

주4) 1,200원

※ “(65세 이상) {5,790원 - (360원+230원+360원)} = 4,840원”이 10,000원 이하임

주5) 5,790원(요양급여비용총액 1) - 1,200원(본인일부부담금) = 4,590원

- 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : E)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
E	5,790	5,790	주1)500	주2)5,290

주1) 500원(보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라      조제한 경우 본인부담액)

주2) 5,790원(요양급여비용총액 1) - 500원(본인일부부담금) = 5,290원

- 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : F)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	장애인의료비
F	5,790	5,790	주1)500	주2)5,290	주3)0

주1) 500원(보건소, 보건지소, 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라  조제한 경우 본인부담액)

주2) 5,790원(요양급여비용총액 1) - 500원(본인일부부담금) = 5,290원

주3) 장애인의료비에서 지원안함

- 건강보험, 보훈감면환자 60% (공상 등 구분: 6)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
6	5,790	주1)5,790	주2)500	주3)2,380

주1) 712원(1항의 합) + 5,080원(2항의 합) = 5,790원(10원미만 절사)

주2) 4,840원 X (100%-60%) = 1,930원(10원미만 절사)

1,930원 x 30%= 500원(100원미만 절사)

※ 5,790원 - (360원 + 230원 + 360원) = 4,840원

주3) 1,930원 - 500원 + (360원 + 230원 + 360원) = 2,380원

[예시3] 약국에서 ‘13.10.5일(토요일) 오전 11시에 직접조제한 경우

- 요양급여비용총액이 4,000원을 넘는 경우

① 조제투약내역

조제투약내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	3	656700660(디프라졸캡슐)	1,784	3	1	1	5,352
0002	02	01	1	Z1000(약국관리료(방문당))	460		1	1	460
0003	02	01	1	Z2000(조제기본료(방문당))	1,200		1	1	1,200	4(약사)	67890
0004	02	01	1	주1)Z2000030(조제기본료(방문당)-토요09-13시)	360		1	1	360	주2)
0005	02	01	1	Z3000(복약지도료(방문당))	780		1	1	780
0006	02	01	1	Z3000030(복약지도료(방문당)-토요09-13시)	230		1	1	230
0007	02	01	1	Z4200(직접조제-내복약1일분)	120		1	1	120
0008	02	01	1	Z4200030(직접조제-내복약1일분-토요09-13시)	40		1	1	40
0009	02	01	1	Z5000(의약품관리료(방문당))	500		1	1	500

주1) 'Z2000'의 토요09-13시 가산 수가코드

주2) 토요09-13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
9,040	주1)9,040	주2)3,300	주3)5,740

주1) 5,352원(1항의 합) + 3,690원(2항의 합) = 9,040원(10원미만 절사)

주2) {9,040원(요양급여비용총액 1) - (360원+230원+40원)}X 40%(본인부담률) = 3,300원 (100원미만 절사)

주3) 9,040원(요양급여비용총액 1) - 3,300원(본인일부부담금) = 5,740원

[예시4] 약국에서 ‘13.10.5일(토요일) 오전 11시에 직접조제한 경우

- 요양급여비용총액이 4,000원을 넘지 않는 경우

① 조제투약내역

조제투약내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	3	643304090(푸리노신정)	243	1	3	1	729
0002	02	01	1	Z1000(약국관리료(방문당))	460		1	1	460
0003	02	01	1	Z2000(조제기본료(방문당))	1,200		1	1	1,200	4(약사)	67890
0004	02	01	1	주1)Z2000030(조제기본료(방문당)-토요09-13시)	360		1	1	360	주2)
0005	02	01	1	Z3000(복약지도료(방문당))	780		1	1	780
0006	02	01	1	Z3000030(복약지도료(방문당)-토요09-13시)	230		1	1	230
0007	02	01	1	Z4200(직접조제-내복약1일분)	120		1	1	120
0008	02	01	1	Z4200030(직접조제-내복약1일분-토요09-13시)	40		1	1	40
0009	02	01	1	Z5000(의약품관리료(방문당))	500		1	1	500

주1) 'Z2000'의 토요09-13시 가산 수가코드

주2) 토요09-13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
4,410	주1)4,410	주2)1,400	주3)3,010

주1) 729원(1항의 합) + 3,690원(2항의 합) = 4,410원(10원미만 절사)

주2) 1,400원

※ “{4,410원 - (360원+230원+40원)} = 3,780원” 이 4,000원을 넘지 않는 경우이며        투약일수 1일임

주3) 4,410원(요양급여비용총액 1) - 1,400원(본인일부부담금) = 3,010원

- 차상위 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 : E)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
E	4,410	4,410	주1)900	주2)3,510

주1) 900원(처방전을 따르지 않고 직접조제한 경우 본인부담액)

주2) 4,410원(요양급여비용총액 1) - 900원(본인일부부담금) = 3,510원

- 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자(공상 등 구분란 :  F)

공상 등 구분	요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액	장애인의료비
F	4,410	4,410	주1)900	주2)3,510	주3)0

주1) 900원(처방전을 따르지 않고 직접조제한 경우 본인부담액)

주2) 4,410원(요양급여비용총액 1) - 900원(본인일부부담금) = 3,510원

주3) 장애인의료비에서 지원안함

[예시5] 의원 외래에서 ‘14.10.4일(토요일) 오전 10시에 진료한 경우

※ 아래 예시 중 “단가”란에는 2013년 해당 수가에 대한 단가를 기재하였으나 2014년 수가 고시 개정에 따른 단가를 적용하여 청구하여야 함

진료내역
줄번호	항	목	코드구분	코드(분류)	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	면허종류	면허번호
0001	01	01	1	AA154(초진진찰료)	13,190		1	1	13,190	1(의사)	12345
0002	01	01	1	주1)AA154030(초진진찰료-토요09~13시)	3,270		1	1	3,270	주2)
0003	03	01	3	주3)643702370(트리티코정)	8	1	1	23	184

① 진료내역

주1) 'AA154'의 토요09~13시 가산 수가코드

주2) 토요09~13시 가산수가코드 줄번호에는 면허종류, 면허번호를 생략할 수 있음

주3) 퇴장방지의약품을 원외처방한 경우로 사용장려비용을 산정함 경우임

② 명세서 일반내역

- 건강보험(공상 등 구분: 0)

요양급여 비용총액 2	요양급여 비용총액 1	본인일부 부담금	청구액
16,640	주1)16,640	주2)4,500	주3)12,140

주1) 13,190원 + 3,270원 + 184 = 16,640원(10원미만 절사)

주2) {16,640원(요양급여비용총액 1) - (3,270원 X 50%)} X 30%(본인부담률) = 4,500원 (100원미만 절사)

주3) 16,640원(요양급여비용총액 1) - 4,500원(본인일부부담금) = 12,140원

[별표 2] <개정 2013.9.26>

요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액 (제19조제1항 관련)
1. 가입자 또는 피부양자는 요양급여비용 중 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 금액(100원 미만은 제외한다)을 부담한다. 다만, 입원진료의 경우에는 100원 미만의 금액도 부담한다. 가. 입원진료(나목의 표 중 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 진료의 경우는 제외한다) 및 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 다음의 구분에 따라 계산한 금액 1) 요양급여비용 총액(보건복지부장관이 정하여 고시하는 식대와 장애인 치과진료에 대한 가산금액은 제외하며, 토요일 오전 9시부터 오후 1시까지의 의원ㆍ치과의원ㆍ한의원ㆍ보건의료원의 외래 진찰 및 약국ㆍ한국희귀의약품센터의 조제에 대한 가산금액은 다음 표의 구분에 따라 한시적으로 제외한다. 이하 이 표에서 같다)의 100분의 20에 입원기간 중 식대[입원환자의 식사의 질과 서비스에 영향을 미치는 부가적 요소에 드는 비용에 해당하는 가산금액(이하 "식대가산금액"이라 한다)을 포함한다. 이하 이 호, 제2호 및 제3호가목ㆍ나목에서 같다]의 100분의 50을 더한 금액
요양기관 종류			적용기간				요양급여비용 총액에서 제외되는 가산금액의 비율
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원			2013년 10월 1일 ∼ 2014년 9월 30일				기본 진찰료 가산금액의 100분의 100
			2014년 10월 1일 ∼ 2015년 9월 30일				기본 진찰료 가산금액의 100분의 50
약국, 한국희귀의약품센터			2013년 10월 1일 ∼ 2014년 9월 30일				조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의 100분의 100
			2014년 10월 1일 ∼ 2015년 9월 30일				조제 기본료, 복약 지도료 및 조제료에 대한 가산금액의 100분의 50
2) 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원에서 입원진료를 받는 사람 중 입원치료보다는 요양시설이나 외래진료를 받는 것이 적합한 환자로서 보건복지부장관이 정하여 고시하는 환자군에 해당하는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액 나. 외래진료의 경우 및 보건복지부장관이 정하는 의료장비ㆍ치료재료를 이용한 진료의 경우에는 다음 표의 구분에 따라 계산한 금액
기관 종류	소재지			환자 구분		본인부담액
상급종합병원	모든 지역			일반환자		진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 진찰료총액) × 60/100
				의약분업 예외환자		진찰료 총액 + (요양급여비용 총액 - 약값 총액 - 진찰료 총액) × 60/100 + 약값 총액×30/100
	동 지역			일반환자		요양급여비용 총액 × 50/100
				의약분업 예외환자		(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 50/100 + 약값 총액×30/100
종합병원
	읍ㆍ면 지역			일반환자		요양급여비용 총액 × 45/100
				의약분업 예외환자		(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 45/100 + 약값 총액 × 30/100
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	동 지역			일반환자		요양급여비용 총액 × 40/100
				의약분업 예외환자		(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 40/100 + 약값 총액 × 30/100
	읍ㆍ면 지역			일반환자		요양급여비용 총액 × 35/100
				의약분업 예외환자		(요양급여비용 총액 - 약값 총액) × 35/100 + 약값 총액 × 30/100
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	모든 지역					요양급여비용 총액 × 30/100(요양급여를 받는 사람이 65세 이상이면서 해당 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)
보건소, 보건지소, 보건진료소	모든 지역					요양급여비용 총액 × 30/100(요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)
비고 1. 위 표에서 "의약분업 예외환자"란 「약사법」 제23조제4항제3호 중 조현병(調絃病) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가 있는 정신질환자, 같은 항 제4호 중 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제1군감염병환자 및 같은 항 제8호ㆍ제9호에 해당하는 환자를 말한다. 다만, 제1호가목에 따라 요양급여비용 총액의 100분의 20을 적용받는 사람은 제외한다. 2. 위 표에서 "약값 총액"이란 요양기관이 해당 약제를 구입한 금액의 총액을 말한다. 3. 보건복지부장관이 정하는 의료장비를 이용한 입원진료인 경우의 요양급여비용 총액은 의료장비를 이용한 비용의 총액으로 한정한다. 4. 「장애인복지법 시행령」 별표 1 제14호에 따른 장루ㆍ요루장애인(腸瘻ㆍ尿瘻障碍人)이 외래진료 시 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치료재료를 의사의 처방에 따라 요양기관에서 구입한 경우에는 해당 치료재료 비용을 제외한 요양급여비용의 총액을 위 표의 요양급여비용 총액으로 하여 위 표에 따라 산정한 금액에 해당 치료재료 비용의 100분의 20을 더한 금액을 본인부담액으로 한다. 5. 보건복지부장관이 정하는 질병의 환자가 요양기관(의원으로 한정한다)에 보건복지부장관이 정하는 절차 또는 방법에 따라 외래진료를 지속적으로 받겠다는 의사를 표시한 경우에는 해당 질병에 대하여 그 다음 진료부터 (진찰료 총액 × 20/100) + {(요양급여비용 총액 - 진찰료 총액) × 30/100}에 해당하는 금액을 본인부담액으로 한다. 다만, 요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우에는 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액을 본인부담액으로 한다.
다. 약국 또는 한국희귀의약품센터의 경우 1) 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 30(요양급여를 받는 사람이 65세 이상인 경우 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액). 다만, 제1호가목 중 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받은 경우(약국 또는 한국희귀의약품센터인 요양기관에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우를 포함한다)는 제외한다. 2) 「약사법」 제23조제3항제1호에 따라 의료기관이 없는 지역에서 조제하는 경우로서 진료를 담당한 의사 또는 치과의사가 발행한 처방전에 따르지 않고 의약품을 조제받은 경우에는 다음의 구분에 따라 산정한 금액 가) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘는 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 40 나) 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 금액 3) 1)에도 불구하고 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 질병의 중증도를 고려하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병에 대한 의약품을 조제받은 경우[읍ㆍ면 지역 소재 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받거나 「한국보훈복지의료공단법」에 따른 보훈병원의 의사나 「독립유공자예우에 관한 법률」, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」, 「5ㆍ18민주유공자예우에 관한 법률」, 「참전유공자예우 및 단체설립에 관한 법률」, 「고엽제후유의증 등 환자지원 및 단체설립에 관한 법률」, 「특수임무유공자 예우 및 단체설립에 관한 법률」 및 「제대군인지원에 관한 법률」에 따라 국가보훈처장이 진료를 위탁한 상급종합병원 또는 종합병원의 의사가 해당 법률에서 정한 의료지원대상자에게 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우는 제외한다]에는 다음의 금액 가) 상급종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용 총액의 100분의 50 나) 종합병원의 의사가 발행한 처방전에 따라 의약품을 조제받은 경우: 요양급여비용 총액의 100분의 40 2. 제1호에도 불구하고 제21조제3항제2호에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대하여 입원진료를 받는 경우에는 다음 각 목의 구분에 따라 계산한 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액을 부담한다. 이 경우 질병군 분류번호 결정 요령, 고정비율, 평균 입원 일수 등 해당 질병군의 본인부담액 산정에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 가. 다음 계산식에 따라 계산한 금액의 100분의 20
<질병군에 대한 본인부담액의 계산식>
[{질병군별 상대가치점수 × 고정비율} + {질병군별 상대가치점수 × (1 - 고정비율) × (입원 일수 ÷ 질병군별 평균 입원 일수)}] × 제21조제1항에 따라 정해진 상대가치점수의 점수당 단가
비고: 위 표에서 "고정비율"이란 요양급여비용 총액 중 입원 일수와는 관계없이 평균적으로 발생하는 비용이 차지하는 비율을 말한다.
나. 가목에도 불구하고 그 질병군이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양급여비용 열외군인 경우에는 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 그 고시에서 정한 금액을 더한 금액의 100분의 20
3. 제1호와 제2호에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 목에서 정하는 금액을 부담한다. 가. 다음의 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 50 1) 자연분만에 대한 요양급여 2) 「모자보건법」 제2조제4호에 따른 신생아 및 보건복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 영유아에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여 나. 다음의 경우(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)에는 요양급여비용 총액의 100분의 10에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액 1) 6세 미만의 사람[가목2)에 따른 신생아 및 영유아는 제외한다]에 대한 입원진료로서 보건복지부장관이 정하는 요양급여 2) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성 질환을 가진 사람에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여 다. 6세 미만인 사람이 외래진료(보건소, 보건지소 및 보건진료소에서의 외래진료로서 제1호나목의 표에 따라 본인부담액을 정하는 경우 중 요양급여비용 총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않는 경우는 제외한다)를 받거나 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우에는 본인이 부담할 비용의 부담률의 100분의 70에 해당하는 금액
라. 「의료급여법 시행령」 제3조제2항제1호라목에 따라 고시되는 희귀난치성질환 또는 중증질환(이하 "희귀난치성질환등"이라 한다)을 가진 사람, 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동(이하 "희귀난치성질환자등"이라 한다) 중 희귀난치성질환자등이 속한 세대(배우자를 포함한다)의 소득 및 재산을 더하여 계산한 가액(이하 "소득인정액"이라 한다)이 「국민기초생활 보장법」 제6조제2항에 따라 공표되는 최저생계비의 100분의 120 이하이고, 희귀난치성질환자등의 1촌의 직계혈족 및 그 배우자(이하 "부양의무자"라 한다)가 없거나 부양의무자가 있어도 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 사람으로서 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 공단의 본인부담액 경감 인정 신청을 하여 그 경감 인정을 받은 사람에 대한 요양급여의 경우에는 다음의 구분에 따라 계산한 금액. 이 경우 소득인정액 산정의 기준이 되는 세대의 범위, 소득 및 재산의 범위, 소득인정액 산정방법 등 소득인정액의 산정에 필요한 사항 및 부양의무자가 부양능력이 없거나 부양을 받을 수 없는 경우의 구체적인 기준은 보건복지부령으로 정한다.
1) 희귀난치성질환등을 가진 사람인 경우에는 입원기간 중 식대(식대가산금액은 제외한다. 이하 이 목에서 같다)의 100분의 20 2) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 또는 18세 미만의 아동인 경우에는 다음 표에 해당하는 금액에 입원기간 중 식대의 100분의 20을 더한 금액. 다만, 가목 또는 나목1)에도 해당하거나 마목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환자로서 희귀난치성질환등 외의 질환을 가진 사람이 요양급여를 받는 경우에는 입원기간 중 식대의 100분의 20만을 부담한다.
기관 종류		구분						본인부담액
상급종합병원		외래진료 및 입원진료						요양급여비용 총액 × 14/100[정신과 입원진료 또는 나목2)에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]
종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원		「의료급여법 시행령」 별표 제2호가목에 따른 만성질환자의 만성질환에 대한 외래진료			「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우			1,500원
					그 밖의 외래진료			1,000원
		그 밖의 외래진료 및 입원진료						요양급여비용 총액 × 14/100[정신과 입원진료 또는 나목2)에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원		외래진료			「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하는 경우와 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하는 경우			1,500원
					그 밖의 외래진료			1,000원
		입원진료						요양급여비용 총액 × 14/100[정신과 입원진료 또는 나목2)에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 10/100, 마목에 따른 환자가 같은 목에서 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5/100]
보건소, 보건지소, 보건진료소		외래ㆍ입원 진료						없음
약국, 한국희귀의약품센터		「약사법」 제23조제3항 단서에 따라 처방전에 따르지 않고 직접 조제한 경우						900원
		보건소, 보건지소 및 보건진료소를 제외한 요양기관에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우						500원
		보건소, 보건지소 및 보건진료소에서 발급한 처방전에 따라 조제한 경우						없음
비고 1. 「약사법」 제23조제4항에 따라 의사 또는 치과의사가 의약품을 직접 조제하거나 법률 제8365호 약사법 전부개정법률 부칙 제8조에 따라 한의사가 한약 및 한약제제를 직접 조제하고 처방전을 함께 발급하는 경우에는 1,000원을 부담한다. 2. 외래진료로서 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상진단(MRI) 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 장비를 이용한 진료에 대해서는 그 의료장비를 이용한 비용 총액의 100분의 14[나목2)에 따른 환자의 경우에는 100분의 10, 마목에 따른 환자의 경우에는 100분의 5]를 부담한다. 3. 제2호에 따른 질병군에 대한 입원진료의 경우 본인부담액은 같은 호 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다. 다만, 같은 호 나목에 따른 요양급여비용 열외군인 경우 본인부담액은 같은 호 가목의 계산식에 따라 계산한 금액에 같은 호 나목에 따른 고시에서 정한 금액을 더한 금액에 위 표의 해당 기관 종류별 입원진료에 해당하는 본인부담률을 곱한 금액으로 한다.
3) 희귀난치성질환등을 가진 사람 중 75세 이상 노인이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 20 4) 희귀난치성질환등 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받고 있거나 6개월 이상 치료가 필요한 사람 중 75세 이상 노인이 틀니 요양급여를 받는 경우에는 해당 요양급여비용 총액의 100분의 30
마. 보건복지부장관이 정하여 고시하는 중증질환자에 대하여 보건복지부장관이 정하는 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)의 경우에는 요양급여비용 총액의 100분의 5에 입원기간 중 식대의 100분의 50을 더한 금액 바. 75세 이상 노인이 틀니 요양급여(라목에 해당하는 사람에 대한 요양급여는 제외한다)를 받는 경우에는 그 요양급여비용 총액의 100분의 50
4. 제1호부터 제3호까지의 규정에도 불구하고 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 항목의 요양급여비용의 100분의 100의 범위에서 보건복지부령으로 정하는 금액을 부담한다. 가. 법 제53조제3항에 따라 급여가 제한되는 경우 나. 법 제54조제3호 및 제4호에 따라 급여가 정지되는 경우 다. 「학교폭력 예방 및 대책에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 학교폭력 중 학생 간의 폭행에 의한 경우 라. 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우 마. 그 밖에 보건복지부령으로 정하는 경우