『요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령』

고시 일부 개정

1. 개정이유

○「요양병원 건강보험 수가체계 개편 방안」에 따라 요양병원 사회적입원 등을 예방하기 위하여 본인부담상한제 요양병원 사전급여 지급방식 변경

2. 주요내용

○ 본인부담상한제 요양병원 사전급여는 국민건강보험공단에서 요양병원에 지급 하던 것을 환자에게 지급하는 방식으로 변경(안 제1편제2장제9조)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기    타 : (1) 신‧구조문 대비표, 별첨

(2) 행정예고 : 2019.10.22. ~11.11(20일)

(2) 규제심사 : 규제 신설·폐지 없음

보건복지부 고시 제2019 - 268호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2019-261호, 2019.12.3.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2019년  12월  4일

보건복지부 장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정(안)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편제2장제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기) 제8항을 다음과 같이 한다.

⑧「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(요양병원 중「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원,「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서「의료법」제3조의2 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 포함하지 아니한다)을 제외하고, 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구․통보할 수 있다.

부   칙

제1조(시행일) 이 고시는 2020년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정 규정은 2020년 1월 1일 진료분부터 적용한다.

신·구조문 대비표

현 행	개 정 (안)
제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)	제9조(요양급여비용 청구 및 자료제출 시기)
① ~ ⑦ (생략)	① ~ ⑦ (현행과 같음)
⑧「국민건강보험법 시행령」제19조제6항에 따라 본인일부부담금의 총액(법 제44조제2항 및 영 제19조제3항에 따른 금액)이 같은 법 시행령 별표 3에 따라 산정한 본인부담상한액의 최고금액을 넘는 경우에는 그 초과금액(본인부담상한액을 확인할 수 있는 경우에는 그 초과금액, 이하 “본인부담상한액초과금”이라 한다)에 대하여 심사평가원에 청구한다. 이 경우 본인부담상한액초과금은 다른 법령에 따라 국가나 지방 자치단체로부터 받는 의료비 지원금(요양급여비용 명세서에 기재하여야 하는 지원금에 한한다)을 제외하고 청구하여야 하며, 심사평가원은 정보통신망 또는 전산매체 청구기관의 해당 요양급여비용이 청구되는 즉시 그 내용을 확인하여 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다. 다만, 외래 진료분은 환자 개인별 누적관리가 가능한 경우 입원 진료분과 동일한 방법으로 청구․통보할 수 있다.	⑧ -------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- -------------------------------------경우에는「의료법」제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원, 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 포함하지 아니한다)을 제외하고, 그 초과금액--------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------------------------------.