동일성분 의약품 중복투약 관리방안

1. 개요

가. 목 적

ㅇ 의료급여 수급권자가 동일 상병으로 여러 의료급여기관을 다니며 동일성분 의약품을 중복 투약함에 따른 건강상 위해 및 약물 중독 위험을 방지하여 수급권자의 건강수준 향상

나. 법적 근거

ㅇ 의료급여법 시행규칙 제8조의6(동일성분 의약품의 중복 처방․조제 제한) 및 별표 1의2 제1호사목(수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률)

ㅇ 의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준(보건복지가족부고시 제2010-38호)

2. 중복투약 관리기준

ㅇ 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약품을 6개월 동안 215일 이상 처방․조제 받은 경우

ㅇ 세부 인정기준

- (동일상병) 통계청에서 고시한 한국표준질병․사인분류(KCD)의 동일한 대분류에 속한 질환

- (동일성분 의약품) 「국민건강보험법 시행령」 제24조제3항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제8조제2항에 따른 「약제급여목록 및 급여 상한금액표」상의 주성분코드를 기준으로 주성분 일련번호(1~4번째 자리)와 투여경로(7째 자리)가 동일한 의약품

- (대상 기관) 「의료법」에 따라 개설된 의료기관, 「지역보건법」에 따른 보건소․보건의료원․보건지소에서 처방받은 후 「약사법」에 따라 등록된 약국에서 조제 받는 행위

* 외래 진료․처방 후 약국에서 조제 받는 건만 포함

3. 관리절차

ㅇ (대상자 발췌) 공단에서 전산시스템을 이용하여 연2회 발췌

- 매년 3. 1. ~ 8. 31. 진료분 중 동일성분 의약품 중복투약자

- 매년 9. 1. ~ 익년도 2. 28(또는 29). 진료분 중 동일성분 의약품 중복투약자 (발췌기간은 항상 고정)

* 당해연도 8월까지 진료분 중 10월까지 지급분을 11월 중 공단에서 발췌하고 수급자 및 시군구에 통보 (시군구에서 수급자를 대상으로 진료사실 여부 확인절차 거쳐 최종 결정분을 12. 15.까지 공단에 통보)

** 처방․조제일 기준 (예컨대, 8. 31에 30일분 처방하면 3. 1～ 8. 30 진료분에 포함하여 발췌)

ㅇ (수급권자에 통보 및 사례관리) 공단은 수급권자에게 중복투약 일수 및 그 내용, 약제비 전액본인부담 가능성에 대하여 통보하고,

- 보장기관은 의료급여종합정보지원시스템을 통하여 제공받은 내역을 토대로 최초 위반자 사례관리 실시

ㅇ (약제비 전액본인부담) 사례관리 실시에도 불구하고, 2차 위반 시 3개월간 약제비 전액*을 수급권자가 부담

- (공단) 2차 위반자에게 중복투약 사실 통지서 발송 및 시군구에 대상자 제공

- (시․군․구) 시군구에서 수급권자의 진료내역 확인 후 최종 대상자를 행복e음을 통하여 건강보험공단 자격관리시스템으로 전송

* 조제료 등을 포함하여 약국에서 소요되는 모든 급여비용 전액 (기준을 초과한 의약품만 전액본인부담 하는 것이 아님)

< 약제비 전액본인부담 예외자 >

구분	대상
①	선택의료급여기관 적용자 1종이 선택의료급여기관에서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받는 경우 (선택치과의원, 선택한의원에서 진료․처방 받은 후 조제 받는 건은 전액본인부담 예외 대상이 아님)
②	18세 미만 1종
③	임산부 1종
④	희귀난치성질환자 1종
⑤	장기이식환자 1종
⑥	20세 이하 중․고등학교재학생 1종
⑦	가정간호대상자 1종
⑧	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종
⑨	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종
⑩	행려환자
⑪	인체면역결핍증바이러스 환자 1․2종
⑫	보건기관(보건의료원 제외)에서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받는 경우
⑬	입원환자

- (의료급여기관) 의료급여기관(의료기관 및 약국)은 진료 및 원외처방전에 의한 조제 시 요양기관 정보마당(http://medi.nhic.or.kr)에 접속 후 수급권자 자격정보를 확인하고, 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인해야함

․ 의료기관 : 처방전 발행 시 100/100으로 처방

․ 약국 : 약국에서 소요되는 급여비용을 전액 수급권자에게 부담시켜야 함*

* 약제비 전액본인부담대상자의 급여비용 청구 시 진료확인번호 불승인

ㅇ (위반횟수에 따른 관리방법) 1차 위반 시 사전계도, 2차 위반 시 3개월간 약제비 전액본인부담, 3차 위반 시부터 6개월간 약제비 전액본인부담

< 예시 > 수급권자가 ’10. 3. 1～ 8. 31.까지 고혈압 상병으로 동일성분 의약품을 750일 투약함(투약시작일 기준)

수급권자는 1차 위반자이므로 사례관리를 받음

그러나, ’10. 9. 1. ～ ’11. 2. 28.까지 우울증 상병으로 동일성분 의약품을 800일 투약함(투약시작일 기준)

수급권자는 A의원을 선택한 선택의료급여기관 적용자 1종임

’11. 6월 수급권자에게 통보하고,

’11. 7. 1. ～ 9. 30.까지 약제비 전액본인부담대상자가 됨

수급권자는 동 기간 동안 의료기관에 간 경우 100/100 처방을 받아야 하고, 이에 따라 약국에서 소요된 급여비용은 모두 본인이 부담해야 함

(투약시작일 기준이므로, 9. 30.에 가서 30일치 처방받아도 모두 본인부담)

다만, 선택의료급여기관인 A의원에 가서 진료․처방 받은 후 약국에서 조제 받은 건은 본인부담면제임