보건복지부 고시 제2011 - 88호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2011-53호, 2011.5.23)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2011년  8월  5일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정(안)

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제11호, 제11-1호 및 제11-2호의 서식에 “T. 특수재료”와 “특수재료총액” 기재란을 신설한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 3) 명세서 진료내역의 항번호와 목번호의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
항번호	an(2)	17	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 15개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비(생략) T: 특수재료 V: 100분의 100본인부담 ~ W: 비급여(생략) ※ (생략)
목번호	an(2)	19	15개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (생략) - 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 - 100분의100본인부담 ~ 비급여 (생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(2) 요양급여비용 심사결과통보서2의 청구사항 중 특수장비총액란 다음에 특수재료총액란을 다음과 같이 신설하고 장애인의료비 내지 수진자요양급여비용총액의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 심사결정사항 중 심사결정액란 다음에 특수재료총액란을 다음과 같이 신설하고 정액․정률 구분 내지 심사결정사항, 장애인의료비 내지 수진자요양급여비용총액 및 초진횟수 내지 명일련 비고사항의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구사항
요양급여비용총액 ~ 특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
특수재료총액	n(10)	163	요양급여비용명세서에 청구된 특수재료총액 기재
장애인의료비	n(10)	173	(생략)
청구액	n(10)	183	(생략)
지원금	n(10)	193	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	203	(생략)
진료비총액	n(10)	213	(생략)
100분의100 본인부담총액	n(10)	223	(생략)
비급여총액	n(10)	233	(생략)
보훈청구액	n(10)	243	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	253	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	263	(생략)
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	273	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	274	(생략)
본인일부부담액	n(10)	284	(생략)
보험자부담금	n(10)	294	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	304	(생략)
심사결정액	n(10)	314	(생략)
특수재료총액	n(10)	324	심사결과 특수재료총액 기재
장애인의료비	n(10)	334	(생략)
조정소계 I	n(10)	344	(생략)
조정소계 II	n(10)	354	(생략)
지원금	n(10)	364	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	374	(생략)
진료비총액	n(10)	384	(생략)
보훈부담금	n(10)	394	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	404	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	414	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	424	(생략)
초진횟수	n(2)	434	(생략)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	436	(생략)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	438	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	440	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	442	(생략)
요양급여일수	n(3)	445	(생략)
처방횟수	n(3)	448	(생략)
요양개시일	an(8)	451	(생략)
심사담당조	an(2)	459	(생략)
특정기호	an(4)	461	(생략)
상병분류기호	an(6)	465	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	471	(생략)

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호(3) 요양급여비용 정산심사내역서3의 이전심사결정 중 특수장비총액란 다음에 특수재료총액란을 다음과 같이 신설하고 100분의100본인부담총액 내지 처방횟수의 POSITION을 다음과 같이 한다. 그리고 정산심사결정란 중 특수장비총액란 다음에 특수재료총액란을 다음과 같이 신설하고 특정기호 내지 특수장비총액, 100분의100본인부담총액 내지 처방횟수 및 비고(조정내역)의 POSITION을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
특수재료총액	n(10)	228	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 특수재료총액을 기재
100분의100 본인부담총액	n(10)	238	(생략)
비급여총액	n(10)	248	(생략)
본인일부부담액	n(10)	258	(생략)
지원금	n(10)	268	(생략)
장애인의료비	n(10)	278	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	288	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	298	(생략)
보험자부담금	n(10)	308	(생략)
진료비총액	n(10)	318	(생략)
보훈부담금	n(10)	328	(생략)
이전심사결정액	n(10)	338	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	348	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	358	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	368	(생략)
초진횟수	n(3)	378	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	381	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	384	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	387	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	390	(생략)
요양급여일수	n(3)	393	(생략)
처방횟수	n(3)	396	(생략)
정산심사결정
특정기호	an(4)	399	(생략)
DRG번호	an(6)	403	(생략)
공상 등 구분	an(1)	409	(생략)
본인부담환급금	n(10)	410	(생략)
본인추가부담금	n(10)	420	(생략)
초진료	n(10)	430	(생략)
재진료	n(10)	440	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	450	(생략)
특수장비총액	n(10)	460	(생략)
특수재료총액	n(10)	470	정산심사결과 특수재료총액을 기재
100분의100 본인부담총액	n(10)	480	(생략)
비급여총액	n(10)	490	(생략)
본인일부부담액	n(10)	500	(생략)
지원금	n(10)	510	(생략)
장애인의료비	n(10)	520	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	530	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	540	(생략)
보험자부담금	n(10)	550	(생략)
진료비총액	n(10)	560	(생략)
보훈부담금	n(10)	570	(생략)
정산심사결정액	n(10)	580	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	590	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	600	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	610	(생략)
수진자 요양급여비용총액	n(10)	620	(생략)
초진횟수	n(3)	630	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	633	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	636	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	639	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	642	(생략)
요양급여일수	n(3)	645	(생략)
처방횟수	n(3)	648	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	651	(생략)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호(4)의 2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)의 진료내역 중 항과 목의 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 ~ 8 : 특수장비 (생략) (생략) T : 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 V : 100분의100 본인부담 ~ W : 비급여 (생략) (생략) <한방인 경우> (생략)

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제2호아목을 다음과 같이 한다.

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 특수재료, 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 각각 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다. (이하 생략)

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제6호자목 중 “1회투약량[1항(약제비) 의약품인 경우만 해당]”을 “1회투약량[의약품인 경우만 해당]“으로 하고 파목을 다음과 같이 한다.

파. 처방전에 의하여 조제․투약한 경우에는 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료)”는 1.약제비 “①내지④목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①내지④목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제7호마목 중 “1회투약량[1항(약가) 의약품인 경우만 해당]”을 “1회투약량[의약품인 경우만 해당]“으로 하고 바목을 다음과 같이 한다.

바. “1.약가”란에는 약가금액의 합계액을, “2.조제료 등”란에는 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료”를 기재하고, 의약품관리료는 “3.의약품관리료”란에 기재한다.

별표 6의 Ⅴ항을 다음과 같이 신설하고 “Ⅴ”를 “Ⅵ”으로 하며 “Ⅵ”을 “Ⅶ”로 하고 Ⅶ. 기타의 제4호 중 “별표2 제3호 나목2)”를 “별표2 제3호 나목1)”로 한다.

Ⅴ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제6조 관련 특정기호 코드

구분	대 상	특정기호
1	약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상	V252

별표 8의 제2호 진료(조제)내역 줄번호(확장번호) 단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위에 JT014란을 다음과 같이 신설한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JT014	향정신성 약물 장기처방(조제)사유(의료기관)	X(1)/X(200)	의료기관(의․치과 및 보건기관) 외래 진료시 아래와 같은 대상성분의 향정신성 약물을 1회에 30일을 초과하여 원외처방하거나 원내조제하는 경우 'Y/구체적 사유'를 기재 (구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)) ※ 대상성분 : Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate dipotassium, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Pinazepam, Zolpidem.

별표 8의 제3호 처방내역단위에 CT002란을 다음과 같이 신설한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
CT002	처방내역 특정기호 (의료기관)	X(4)	상급종합병원 또는 종합병원에서 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조에 해당하는 상병으로 외래진료 후 원외처방한 경우 특정기호 ‘V252’를 기재

붙임 1의 본문을 별지와 같이 한다.

붙임 3의 제2호가목(3)의 (가)기본코드 [의․치과] 중 의약품관리료란의 분류번호 “501-999”를 “100-999”로 하고 [약국조제료] 중 처방전에 의한 조제료란의 일련번호 “01-99”를 “00-99”로 하며 의약품관리료란의 분류번호 “50, 51, 52”를 “50”으로 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(향정신성 약물 장기처방(조제) 관련 특정내역 구분코드 적용례) 별표 8의 제2호에 신설된 JT014란은 2011년 9월 1일 청구분부터 적용한다.

제3조(특수재료 항․목 신설, 본인일부부담금 산정특례 및 특정내역 구분코드에 관한 적용례) 다음 각호의 개정규정은 2011년 10월 1일 진료분부터 적용한다.

1. 별지 제11호, 제11-1호 및 제11-2호 개정서식

2. 별첨 1의 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 3) 중 개정규정

3. 별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제2호(2), 제9호(3) 중 개정규정

4. 별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 2) 중 개정규정

5. 별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서의 제2호아목, 제6호 자목과 파목 및 제7호 마목과 바목 중 개정규정

6. 별표 6의 Ⅴ. 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 제6조 관련 특정기호 코드 신설

7. 별표 8의 제3호에 신설된 CT002란

별첨, 별표, 붙임의 신․구 조문 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ～내역구분	(생략)	(생략)	(생략)
항번호	(생략)	(생략)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 14개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비 (생략) <신설> V: 100분의 100본인부담 ~ W: 비급여 (생략)
목번호	(생략)	(생략)	14개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (생략) - <신설> - 100분의100본인부담 ~ 비급여 (생략) ※ (생략)
줄번호 ~ 치식구분	(생략)	(생략)	(생략)

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 재진료	(생략)	(생략)	(생략)
청구사항
요양급여비용총액~특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
장애인의료비	n(10)	163	(생략)
청구액	n(10)	173	(생략)
지원금	n(10)	183	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	193	(생략)
진료비총액	n(10)	203	(생략)
100분의100 본인부담총액	n(10)	213	(생략)
비급여총액	n(10)	223	(생략)
보훈청구액	n(10)	233	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	243	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	253	(생략)
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	263	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	264	(생략)
본인일부부담액	n(10)	274	(생략)
보험자부담금	n(10)	284	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	294	(생략)
심사결정액	n(10)	304	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
장애인의료비	n(10)	314	(생략)
조정소계 I	n(10)	324	(생략)
조정소계 II	n(10)	334	(생략)
지원금	n(10)	344	(생략)
본인부담 상한액초과금	n(10)	354	(생략)
진료비총액	n(10)	364	(생략)
보훈부담금	n(10)	374	(생략)
보훈심사결정액	n(10)	384	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	394	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	404	(생략)
초진횟수	n(2)	414	(생략)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	416	(생략)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	418	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	420	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	422	(생략)
요양급여일수	n(3)	425	(생략)
처방횟수	n(3)	428	(생략)
요양개시일	an(8)	431	(생략)
심사담당조	an(2)	439	(생략)
특정기호	an(4)	441	(생략)
상병분류기호	an(6)	445	(생략)
명일련 비고사항	an(1750)	451	(생략)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 증번호	(생략)	(생략)	(생략)
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수장비총액	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
100분의100 본인부담총액	n(10)	228	(생략)
비급여총액	n(10)	238	(생략)
본인일부부담액	n(10)	248	(생략)
지원금	n(10)	258	(생략)
장애인의료비	n(10)	268	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	278	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	288	(생략)
보험자부담금	n(10)	298	(생략)
진료비총액	n(10)	308	(생략)
보훈부담금	n(10)	318	(생략)
이전심사결정액	n(10)	328	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	338	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	348	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	358	(생략)
초진횟수	n(3)	368	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	371	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	374	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	377	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	380	(생략)
요양급여일수	n(3)	383	(생략)
처방횟수	n(3)	386	(생략)
정산심사결정
특정기호	an(4)	389	(생략)
DRG번호	an(6)	393	(생략)
공상 등 구분	an(1)	399	(생략)
본인부담환급금	n(10)	400	(생략)
본인추가부담금	n(10)	410	(생략)
초진료	n(10)	420	(생략)
재진료	n(10)	430	(생략)
요양급여비용총액	n(10)	440	(생략)
특수장비총액	n(10)	450	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
100분의100 본인부담총액	n(10)	460	(생략)
비급여총액	n(10)	470	(생략)
본인일부부담액	n(10)	480	(생략)
지원금	n(10)	490	(생략)
장애인의료비	n(10)	500	(생략)
본인부담상한액 초과금	n(10)	510	(생략)
본인부담상한액 차액	n(10)	520	(생략)
보험자부담금	n(10)	530	(생략)
진료비총액	n(10)	540	(생략)
보훈부담금	n(10)	550	(생략)
정산심사결정액	n(10)	560	(생략)
위탁검사직접지급금	n(10)	570	(생략)
정산심사결정차액	n(10)	580	(생략)
약제상한차액총액	n(10)	590	(생략)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	600	(생략)
초진횟수	n(3)	610	(생략)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	613	(생략)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	616	(생략)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	619	(생략)
입원일수(내원일수)	n(3)	622	(생략)
요양급여일수	n(3)	625	(생략)
처방횟수	n(3)	628	(생략)
비고(조정내역)	an(1750)	631	(생략)

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(생략)	(생략)
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 ~ S : 특수장비 (생략) (생략) <신설> <신설> V : 100분의100 본인부담 ~ W : 비급여 (생략) (생략) <한방인 경우> (생략)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

아. 요양급여의 내역은 진찰료, 입원료(식대 포함), 투약료및처방전, 주사료, 마취료, 이학요법료, 정신요법료, 처치 및 수술료, 검사료, 영상진단 및 방사선 치료료, 요양병원 정액, 특수장비, 100분의100본인부담, 비급여 순서로 코드, 분류, 상한가, 단가, 1회 투약량[3항(투약료 및 처방전), 4항(주사료) 의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외], 1일 투여량 또는 투여(실시)횟수, 총투여일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 각각 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여는 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분에 한하여 기재한다. (이하 생략)

6. 약국(별지 제20호 서식)

자. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 코드, 약품명, 조제구분, 상한가, 단가, 1회 투약량[1항(약제비) 의약품인 경우만 해당], 1일 투약횟수 또는 실시횟수, 총투약일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 기재하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다. (이하 생략)

파. 처방전에 의하여 조제․투약한 경우에는 “약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4101-Z4121)”는 1.약제비 “①내지④목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①내지④목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료(Z5010-Z5291)는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재한다.

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

마. “조제투약내역”은 약제 조제내역을 약제별로 약품명, 상한가, 단가, 1회 투약량[1항(약가) 의약품인 경우만 해당], 1일 투약횟수 또는 실시횟수, 총투약일수 또는 실시횟수, 금액, 약제상한차액을 기재하며, 조제투약내역 기재가 끝난 후에는 조제기술료 등 각 조제료의 해당코드와 산정내역을 모두 조제내역란에 기재한다.

바. “1.약가”란에는 약가금액의 합계액을, “2.조제료 등”란에는 “약국관리료(Z1000), 조제기본료(Z2000), 복약지도료(Z3000), 조제료(Z4200- Z4221)”를 기재하고, 의약품관리료(Z5010-Z5291)는 “3.의약품관리료”란에 기재한다.

(별표 6)

특 정 기 호 코 드

(제1편 제23조제2호 및 제2편 제17조 관련)

Ⅰ~Ⅳ(생략)

<신설>

Ⅴ. 장기이식등에관한법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드

Ⅵ. 기타

구분	대 상	특정기호
1~3	(생략)	(생략)
4	국민건강보험법 시행령 별표2 제3호나목2)에 의한 6세미만 입원진료	(생략)
5~7	(생략)	(생략)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호)단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS001 ~ JT013	마취과 전문의 ~ 수술일자	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
JT999~ JX999	100/100약제 처방내역 ~ 기타내역	(생략)	(생략)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
CT001	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>

3. 처방내역단위

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

(붙임 3)

진  료  코  드

(제1편 제26조 관련)

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료 ~ 격리실입원료	(생략)	(생략)
	의약품관리료	AL	501-999
	보육기 ~ 교육상담료	(생략)	(생략)

〔의․치과〕

〔약국조제료〕

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
약국관리료(방문당) ~ 복약지도료(방문당)		(생략)	(생략)	(생략)
조제료	처방전에 의한 조제료	(생략)	(생략)	01-99
	처방전에 의하지 아니한 조제료	(생략)	(생략)	(생략)
의약품관리료		(생략)	50,51,52	(생략)

(1) 의․치과

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ～내역구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	“진찰료”항부터 “비급여”항까지 15개 항에 부여된 번호를 기재 01: 진찰료 ~ S: 특수장비 (현행과 같음) T: 특수재료 V: 100분의 100본인부담 ~ W: 비급여 (현행과 같음)
목번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	15개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 ~ 특수장비 (현행과 같음) - 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 - 100분의100본인부담 ~ 비급여 (현행과 같음) ※ (현행과 같음)
줄번호 ~ 치식구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서

2. 요양급여비용 심사결과통보서

(2) 요양급여비용 심사결과통보서2

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
심사차수 ~ 재진료	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
요양급여비용총액~특수장비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	163	요양급여비용명세서에 청구된 특수재료총액 기재
장애인의료비	n(10)	173	(현행과 같음)
청구액	n(10)	183	(현행과 같음)
지원금	n(10)	193	(현행과 같음)
본인부담 상한액초과금	n(10)	203	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	213	(현행과 같음)
100분의100 본인부담총액	n(10)	223	(현행과 같음)
비급여총액	n(10)	233	(현행과 같음)
보훈청구액	n(10)	243	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	253	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	263	(현행과 같음)
심사결정사항
정액․정률 구분	an(1)	273	(현행과 같음)
요양급여비용총액	n(10)	274	(현행과 같음)
본인일부부담액	n(10)	284	(현행과 같음)
보험자부담금	n(10)	294	(현행과 같음)
위탁검사직접지급금	n(10)	304	(현행과 같음)
심사결정액	n(10)	314	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	324	심사결과 특수재료총액 기재
장애인의료비	n(10)	334	(현행과 같음)
조정소계 I	n(10)	344	(현행과 같음)
조정소계 II	n(10)	354	(현행과 같음)
지원금	n(10)	364	(현행과 같음)
본인부담 상한액초과금	n(10)	374	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	384	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	394	(현행과 같음)
보훈심사결정액	n(10)	404	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	414	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	424	(현행과 같음)
초진횟수	n(2)	434	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분 투약횟수)	n(2)	436	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분 투약횟수)	n(2)	438	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상 투약횟수)	n(2)	440	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	442	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	445	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	448	(현행과 같음)
요양개시일	an(8)	451	(현행과 같음)
심사담당조	an(2)	459	(현행과 같음)
특정기호	an(4)	461	(현행과 같음)
상병분류기호	an(6)	465	(현행과 같음)
명일련 비고사항	an(1750)	471	(현행과 같음)

9. 요양급여비용 정산심사내역서

(3) 요양급여비용 정산심사내역서3

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
정산심사차수 ~ 증번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
이전심사결정
정액․정률 구분 ~ 특수장비총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	228	정산 요양급여비용명세서의 이전심사결과 특수재료총액을 기재
100분의100 본인부담총액	n(10)	238	(현행과 같음)
비급여총액	n(10)	248	(현행과 같음)
본인일부부담액	n(10)	258	(현행과 같음)
지원금	n(10)	268	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	278	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금	n(10)	288	(현행과 같음)
본인부담상한액 차액	n(10)	298	(현행과 같음)
보험자부담금	n(10)	308	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	318	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	328	(현행과 같음)
이전심사결정액	n(10)	338	(현행과 같음)
위탁검사직접지급금	n(10)	348	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	358	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	368	(현행과 같음)
초진횟수	n(3)	378	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	381	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	384	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	387	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	390	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	393	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	396	(현행과 같음)
정산심사결정
특정기호	an(4)	399	(현행과 같음)
DRG번호	an(6)	403	(현행과 같음)
공상 등 구분	an(1)	409	(현행과 같음)
본인부담환급금	n(10)	410	(현행과 같음)
본인추가부담금	n(10)	420	(현행과 같음)
초진료	n(10)	430	(현행과 같음)
재진료	n(10)	440	(현행과 같음)
요양급여비용총액	n(10)	450	(현행과 같음)
특수장비총액	n(10)	460	(현행과 같음)
특수재료총액	n(10)	470	정산심사결과 특수재료총액을 기재
100분의100 본인부담총액	n(10)	480	(현행과 같음)
비급여총액	n(10)	490	(현행과 같음)
본인일부부담액	n(10)	500	(현행과 같음)
지원금	n(10)	510	(현행과 같음)
장애인의료비	n(10)	520	(현행과 같음)
본인부담상한액 초과금	n(10)	530	(현행과 같음)
본인부담상한액 차액	n(10)	540	(현행과 같음)
보험자부담금	n(10)	550	(현행과 같음)
진료비총액	n(10)	560	(현행과 같음)
보훈부담금	n(10)	570	(현행과 같음)
정산심사결정액	n(10)	580	(현행과 같음)
위탁검사직접지급금	n(10)	590	(현행과 같음)
정산심사결정차액	n(10)	600	(현행과 같음)
약제상한차액총액	n(10)	610	(현행과 같음)
수진자 의료급여비용총액	n(10)	620	(현행과 같음)
초진횟수	n(3)	630	(현행과 같음)
초진가산횟수 (1일분투약횟수)	n(3)	633	(현행과 같음)
재진횟수 (2일분투약횟수)	n(3)	636	(현행과 같음)
재진가산횟수 (3일분이상투약횟수)	n(3)	639	(현행과 같음)
입원일수(내원일수)	n(3)	642	(현행과 같음)
요양급여일수	n(3)	645	(현행과 같음)
처방횟수	n(3)	648	(현행과 같음)
비고(조정내역)	an(1750)	651	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

2) 명세서 진료내역(의치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항	X(2)	진찰료, 입원료 등 진료부문별 구분코드 기재
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의,치과인 경우> <항> <목> 01 : 진찰료 ~ S : 특수장비 (현행과 같음) (현행과 같음) T : 특수재료 01: 장루․요루 치료재료 V : 100분의100 본인부담 ~ W : 비급여 (현행과 같음) (현행과 같음) <한방인 경우> (생략)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

2. 요양급여의 내용 및 처방내역 등 (별지 10호 내지 별지 13-2호, 별지 17호 내지 별지 18-2호 서식)

아. ---------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------특수장비, 특수재료, 100분의100본인부담,--------------

-------------------------------------1회 투약량[의약품인 경우만 해당. 단, 한방은 제외] ----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------(이하 현행과 같음 )

6. 약국(별지 제20호 서식)

자. -------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------- 1회 투약량[의약품인 경우만 해당], --------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------(이하 현행과 같음 )

파. ---------------------------------------------------------“약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료”는-------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------의약품관리료는---------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------

7. 의약분업예외 지역의 약국(별지 제19호 서식)

마. ------------------------------------------------------------------------------------------- 1회 투약량[의약품인 경우만 해당], ------------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

바. --------------------------------------------------------------------------------- “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료”를 기재하고, 의약품관리료는 “3.의약품관리료”란에 기재한다.

(별표 6)

특 정 기 호 코 드

(제1편 제23조제2호 및 제2편 제17조 관련)

Ⅰ~Ⅳ(현행과 같음)

구분	대 상	특정기호
1	약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상	V252

Ⅴ. 본인일부부담금산정특례에관한기준 제6조 관련 특정기호 코드

Ⅵ. 장기이식등에관한법률 제3조 관련 장기이식을 실시한 경우에 대한 특정기호 코드

Ⅶ. 기타

구분	대 상	특정기호
1~7	(현행과 같음)	(현행과 같음)
4	국민건강보험법 시행령 별표2 제3호나목1)에 의한 6세미만 입원진료	(현행과 같음)
5~7	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

2. 진료(조제)내역 줄번호(확장번호)단위 및 처방내역 줄번호(확장번호) 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
JS001 ~ JT013	마취과 전문의 ~ 수술일자	(현행과 같음)	(현행과 같음)
JT014	향정신성약물 장기처방 (조제)사유(의료기관)	X(1)/X(200)	의료기관(의․치과 및 보건기관) 외래 진료시 아래와 같은 대상성분의 향정신성 약물을 1회에 30일을 초과하여 원외처방하거나 원내조제하는 경우 'Y/구체적 사유'를 기재 (구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문 200자, 한글 100자)) ※ 대상성분 : Alprazolam, Bromazepam, Brotizolam, Chlordiazepoxide, Clobazam, Clorazepate dipotassium, Clotiazepam, Diazepam, Ethyl loflazepate, Etizolam, Flurazepam, Lorazepam, Mexazolam, Pinazepam, Zolpidem.
JT999~ JX999	100/100약제 처방내역 ~ 기타내역	(현행과 같음)	(현행과 같음)

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
CT001	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
CT002	처방내역 특정기호 (의료기관)	X(4)	상급종합병원 또는 종합병원에서 본인일부부담금산정특례에 관한 기준 제6조에 해당하는 상병으로 외래진료 후 원외처방한 경우 특정기호 ‘V252’를 기재

3. 처방내역단위

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 3)

진  료  코  드

(제1편 제26조 관련)

2. 진료내역코드

가. 수가(약국:조제료) 코드

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료 ~ 격리실입원료	(현행과 같음)	(현행과 같음)
	의약품관리료	AL	100-999
	보육기 ~ 교육상담료	(현행과 같음)	(현행과 같음)

〔의․치과〕

〔약국조제료〕

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
약국관리료(방문당) ~ 복약지도료(방문당)		(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
조제료	처방전에 의한 조제료	(현행과 같음)	(현행과 같음)	00-99
	처방전에 의하지 아니한 조제료	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의약품관리료		(현행과 같음)	50	(현행과 같음)

신 ․ 구조문 대비표(서식)

【현 행】

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>	<신설>		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
<신 설>	<신설>
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본인부담상한액초과금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>	<신설>		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
<신 설>	<신설>
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
<신설>	<신설>	<신설>		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
<신 설>	<신설>
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드

【개정안】

(별지 제11호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 지 원 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
18. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 본인부담상한액초과금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 일 자 별 ]

다중 바코드

(별지 제11-1호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 진 료 비 총 액	원
22. 보 훈 청 구 액	원
계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  률 ]

다중 바코드

(별지 제11-2호 서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
산정특례대상자 등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.						일
	.						일
	.						일
총내원일수		일	내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 교부번호		처방일수		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료	①장루․요루 치료재료 개	원		특정내역
V. 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원
특수재료총액	원
100분의100본인부담총액	원
비급여총액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 진 자 요 양 급 여 비 용 총 액	원
15. 요 양 급 여 비 용 총 액	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 지 원 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 장 애 인 의 료 비	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 본인부담상한액초과 금	원
21. 진 료 비 총 액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 청 구 액	원
계				계
일련번호		※심사조정

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[ 정  액 ]

다중 바코드