[별표 6]

요양비 지급기준(제8조 관련)

1. 규칙 제23조제4항에 따른 요양비의 지급금액은 다음 각 목의 금액으로 한다.

가. 규칙 제23조제1항제1호 및 제2호(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용한 경우는 제외한다)에 해당하는 경우: 요양급여비용 중 영 별표 2에 따른 본인부담액을 제외한 금액에 상당하는 금액

나. 규칙 제23조제1항제2호(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용한 경우만을 말한다)부터 제6호까지의 규정에 해당하는 경우: 다음의 구분에 따른 금액

1) 기준금액을 넘지 않는 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우: 해당 구입 또는 대여 금액의 100분의 90에 해당하는 금액

2) 기준금액을 넘는 금액으로 구입하거나 대여 받은 경우: 기준금액의 100분의 90에 해당하는 금액

다. 규칙 제23조제1항제7호에 해당하는 경우: 다음의 구분에 따른 금액

1) 기준금액을 넘지 않는 금액으로 대여 받거나 구입한 경우: 해당 대여 또는 구입 금액의 100분의 80에 해당하는 금액

2) 기준금액을 넘는 금액으로 대여 받거나 구입한 경우: 기준금액의 100분의 80에 해당하는 금액

라. 요양기관 외의 장소에서 출산한 경우: 25만원

2. 제1호나목․다목의 기준금액은 다음 각 목과 같다.

가. 자동복막투석 소모성 재료의 기준금액: 10,420원/일

구분	가정용	휴대용
기준금액	12만원/월	20만원/월
비고: 휴대용 산소발생기로 산소치료서비스를 1개월에 15일을 넘지 않는 기간 동안 받은 경우에 기준금액은 10만원/월로 한다.

나. 산소치료서비스 기준금액: 다음 표에 따른 금액

다. 당뇨병 소모성 재료의 기준금액: 다음 표에 따른 금액

지원대상자			기준금액
			인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자			2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 미만		2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 이상 1일 인슐린 투여횟수	1회 투여	900원/일	해당사항 없음
		2회 투여	1,800원/일	해당사항 없음
		3회 이상 투여	2,500원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병환자			2,500원/일	1,300원/일
※ 비고: 나이는 처방일을 기준으로 계산한다(이하 이 별표에서 같다).

라. 자가도뇨 소모성 재료의 기준금액: 9,000원/일

마. 인공호흡기 대여 서비스 등의 기준금액: 다음 표에 따른 금액

급여대상 품목 구분				기준금액(원)
인공호흡기 대여료		혼합형		535,000원/월
		압력형 또는 볼륨형		356,000원/월
기본소모품		세트 1		60,000원/월
		세트 2		80,000원/월
선택 소모품	기관절개 환자용 커넥터	일반 일체형		7,000원/개
		실리콘 연결형		14,500원/개
	마스크	코마스크 (Nasal, pillow)	실리콘 또는 필로우	125,000원/개
			겔	120,000원/개
		코‧입마스크 (Facial)	실리콘	72,000원/개
			겔	148,000원/개
비고: 기본소모품 중 세트 1은 튜브 1개, 필터 4개 및 가습기물통 1개의 세트를 말하며, 세트 2는 튜브 2개, 필터 4개 및 가습기물통 1개의 세트를 말한다(이하 제3호바목의 표에서 같다).

바. 기침유발기 대여 서비스의 기준금액: 16만원/월

사. 양압기치료 서비스 등의 기준금액: 다음 표에 따른 금액

급여대상 품목 구분		기준금액(원)
양압기 대여료	지속형(CPAP)	76,000원/월
	자동형(APAP)	89,000원/월
	이중형(BiPAP)	126,000원/월
소모품	마스크	95,000원/개

3. 제1호에도 불구하고 「국민건강보험법 시행령」(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액을 적용받는 사람이 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 각 목의 금액을 지급금액으로 한다. 다만, 나목부터 아목까지의 금액을 넘지 않는 금액으로 구입 또는 대여한 경우에는 해당 구입 또는 대여 금액을 지급금액으로 한다.

가. 규칙 제23조제1항제1호 및 제2호(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용한 경우는 제외한다)에 해당하는 경우: 요양급여비용 중 영 별표 2에 따른 본인부담액을 제외한 금액에 상당하는 금액

나. 규칙 제23조제1항제2호(자동복막투석에 사용되는 소모성 재료를 구입·사용한 경우만을 말한다)에 해당하는 경우: 10,420원/일

다. 규칙 제23조제1항제3호에 해당하는 경우: 다음 표에 따른 금액

구분	가정용	휴대용
기준금액	12만원/월	20만원/월
비고: 휴대용 산소발생기로 산소치료서비스를 1개월에 15일을 넘지 않는 기간 동안 받은 경우에 기준금액은 10만원/월로 한다.

라. 규칙 제23조제1항제4호에 해당하는 경우: 다음 표에 따른 금액

지원대상자			기준금액
			인슐린 투여자	인슐린 미투여자
제1형 당뇨병환자			2,500원/일	해당사항 없음
제2형 당뇨병환자	만 19세 미만		2,500원/일	1,300원/일
	만 19세 이상 1일 인슐린 투여횟수	1회 투여	900원/일	해당사항 없음
		2회 투여	1,800원/일	해당사항 없음
		3회 이상 투여	2,500원/일	해당사항 없음
임신 중 당뇨병환자			2,500원/일	1,300원/일

마. 규칙 제23조제1항제5호에 해당하는 경우: 9,000원/일

바. 규칙 제23조제1항제6호(인공호흡기와 관련된 것에 한정한다)에 해당하는 경우:

다음 표에 따른 금액

급여대상 품목 구분				기준금액(원)
인공호흡기 대여료		혼합형		535,000원/월
		압력형 또는 볼륨형		356,000원/월
기본소모품		세트 1		60,000원/월
		세트 2		80,000원/월
선택 소모품	기관절개 환자용 커넥터	일반 일체형		7,000원/개
		실리콘 연결형		14,500원/개
	마스크	코마스크 (Nasal, pillow)	실리콘 또는 필로우	125,000원/개
			겔	120,000원/개
		코‧입마스크 (Facial)	실리콘	72,000원/개
			겔	148,000원/개

사. 규칙 제23조제1항제6호(기침유발기와 관련된 것에 한정한다)에 해당하는 경우:

16만원/월

아. 규칙 제23조제1항제7호에 해당하는 경우: 다음 표에 따른 금액

급여대상 품목 구분		기준금액(원)
양압기 대여료	지속형(CPAP)	76,000원/월
	자동형(APAP)	89,000원/월
	이중형(BiPAP)	126,000원/월
소모품	마스크	95,000원/개

4. 제1호 및 제3호에 따라 요양비를 지급할 때는 다음 각 목의 기준에 따라야 한다.

가. 자동복막투석 소모성 재료(카세트, 배액백 및 카테터말단폐색기 각 1개를 하나의 세트로 한다), 당뇨병 소모성 재료 및 자가도뇨 소모성 재료에 대한 요양비는 일당 금액으로, 산소치료와 인공호흡기․기침유발기․양압기 대여 서비스에 대한 요양비는 월당 금액으로 지급한다. 다만, 인공호흡기, 기침유발기 또는 양압기 대여 서비스를 월 중에 시작하거나 월중에 종료한 경우 그 시작 월 또는 종료 월의 요양비(인공호흡기와 양압기의 경우에는 기계대여료에 한정한다)는 일할 계산하여 지급한다.

나. 가목에 따라 월당 금액으로 지급하는 요양비와 관련하여 그 지급대상자가 월 중에 영 별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액을 적용받는 사람이 되거나 그 적용을 받지 아니하는 사람이 된 경우에는 그 달의 1일에 영 별표 2 제3호라목에 따른 본인부담액 적용 여부를 기준으로 그 달의 요양비를 지급한다.

다. 제1호나목에 따라 산소치료 서비스 및 기침유발기 대여 서비스에 대하여 요양비로 지급하는 금액은 산소발생기 및 기침유발기의 유지, 보수를 위한 재료비, 소모품비 등 제반비용을 포함한 금액으로 한다.

라. 자가도뇨 소모성 재료에 대한 요양비는 1일에 6개를 넘지 않는 범위에서 지급한다.

마. 인공호흡기 대여 서비스 중 선택소모품에 대한 요양비는 기관절개 환자용 커넥터와 마스크 중 하나에 대하여 지급한다. 이 경우 이미 받은 선택소모품과 다른 종류의 소모품에 대하여 요양비를 지급받으려면 그 사유를 증명하는 서류를 제출하여야 한다.

바. 인공호흡기 대여 서비스 중 선택소모품에 대한 요양비는 그 종류별로 다음 표에서 정하는 금액을 넘지 못한다.

구분		제1호에 따른 요양비를 지급받는 경우	제3호에 따른 요양비를 지급받는 경우
기관절개환자용 커넥터	일반 일체형	12,600원/월	14,000원/월
	실리콘 연결형	26,100원/월	29,000원/월
마스크		360,000원/연	400,000원/연

사. 기침유발기 대여 서비스 중 소모품(마스크 또는 기관절개용연결관 중 하나와 튜브, 필터 및 커넥터를 하나의 세트로 한다)에 대한 요양비는 1개월에 1개에 대해서만 지급한다.

아. 양압기치료에 대한 요양비는 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에 지급한다.

1) 순응기간(최초 처방일부터 90일까지의 기간) 중 양압기 대여

2) 순응기간 후 양압기 대여[순응기간 중 연이은 30일의 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자에 한정한다]

자. 양압기에 대한 보험급여는 지속형(CPAP)과 자동형(APAP)에 대해서 실시하는 것을 원칙으로 한다. 다만, 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때[13세 이상인 경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때로 한다] 다음의 어느 하나에 해당하는 경우에는 이중형(BiPAP)에 대해서도 실시할 수 있다.

1) 동맥혈 이산화탄소 분압(PaCO2) 또는 경피적 이산화탄소 분압(TcCO2) 또는 호기말 이산화탄소 분압(EtCO2) 수치가 50mmHg를 초과하는 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보이는 경우

2) 무호흡․저호흡 지수(AHI)가 10(12세 이하의 경우에는 5)을 초과하는 경우

차. 양압기치료 서비스 중 소모품(마스크)에 대한 요양비는 1년에 1개에 대해서만 지급한다.