병원·한방병원 2․3인실 보험급여 적용 관련 Q&A

(「국민건강보험법 시행령」,「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 보건복지부 고시 제2019-98호, 제2019-115호 관련, 2019.7.1.적용)

○ 주요 개정 내용

■ (2·3인실 보험급여 적용대상) 병원·한방병원(「의료법」제3조제2항제3호가목의 병원, 다목의 한방병원 및 라목의 요양병원 중 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원과 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관을 포함한다. 이하 같다.)에 한함

의 료 기 관	적용여부
-「의료법」제3조제2항제3호
가. 병원	O
나. 치과병원	X
다. 한방병원	O
라. 요양병원	X
(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원과 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관)	O
마. 종합병원	기시행 (’18.7월 시행)
-「의료법」제3조제2항제1호 의원급 의료기관	X

■ (주요 내용별 적용대상 및 시행일자)

주요내용		적용 대상			시행일자
		상급종합병원	종합병원	병원․한방병원
병원·한방병원의 2·3인실 건강보험 적용				○	’19.7.1.
장기입원 본인일부부담률 가중 대상 범위 확대		○	○	○	’20.1.1.
일반병상 의무 보유비율 개정 적용				○	’20.1.1.
1인실 입원료 산정 시 기본입원료 지원 배제			○	○	’19.7.1.
	만6세미만 소아, 분만을 위해 입원하는 산모			○	’20.7.1.

※ 기타 본 행정해석에서 따르지 않은 사안은 상급병실료 개편 관련 기존 행정해석을 따름

○ 병원·한방병원 2·3인실 보험급여 적용 관련

- 관련근거:「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제1호, 제3호, 제5호

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 보건복지부 고시 제2019-98호

연번

질  의

답  변

1

병원·한방병원의 2·3인실 입원료에도 입원환자 간호관리료 차등제가 적용되는지?

○ 병원·한방병원의 2·3인실도 일반병동의 병상에 해당되므로 간호관리료 차등제를 적용함

2

병원·한방병원의 2·3인실에 입원하는 경우 본인일부부담률 적용은?

○ 2·3인실 입원료에 대한 본인일부부담률은 「국민건강보험법 시행령」 [별표 2] 제1호가목1)에 따르며(아래표 참조), 그 외 진료비의 본인일부부담률은 기존과 동일함

시행	종별	2인실	3인실
기존 (’18.7.1.)	상급종합병원	50%	40%
	종합병원	40%	30%
추가 (’19.7.1.)	병원·한방병원

<예시> 병원 2인실에 입원 중인 건강보험 환자

구분	2인실 입원료	그 외 진료비
본인일부부담률	40%	20%

3

본인일부부담 면제 및 경감 대상자가 병원·한방병원의 2·3인실에 입원하는 경우 본인일부부담률은?

○ 본인일부부담 면제 및 경감 대상자가 병원·한방병원의 2·3인실에 입원하는 경우 입원료에 대한 본인일부부담률은 연번 2와 동일함

○ 단 2·3인실 입원료를 제외한 그 외 진료비는 기존의 본인일부부담 면제 및 경감에 해당하는 본인일부부담률과 동일함.

<예시> 병원 2인실에 입원 중인 본인일부부담 면제 및 경감 대상자

구분	2인실 입원료	그 외 진료비
본인일부 부담률	40%	중증질환 5%, 희귀난치질환 10%, 자연분만 및 신생아 면제 등

4

병원·한방병원의 2·3인실 입원일수도 16일 이상 장기입원 일수에 포함 되는지?

○ 2·3인실 입원일수도 포함하여 적용함

<예시> 병원 입원

							➡	장기입원 본인일부부담률 가중적용
입원일수	1	…	4	5	…	15	16		17	…	20	21	…	30	31	…
입원실	2인실			5인실
입원료 (입원료 체감제 적용)	해당 인실 입원료						해당 인실 입원료의 90%								해당 인실 입원료의 85%
본인일부부담률	① 40%			② 20%			③ 25%								④ 30%
① 2인실 입원이므로 입원료의 본인일부부담률 40% 적용 ② 15일 이내 입원이므로 5인실 입원료의 본인일부부담률 20% 적용 ③ 16일 이상 30일 이하인 경우 5인실 입원료 90%의 본인일부부담률 25% 적용 ④ 31일 이후 5인실 입원료 85%의 본인일부부담률 30% 적용

5

16일 이상 장기입원에 따른 2·3인실의 본인일부부담률 가중 적용 시기와 대상은?

○ ’20. 1. 1. 이후 입원하는 환자를 대상으로 16일 이상 장기입원 시 상급종합병원 2·3·4인실과 종합병원·병원·한방병원 2·3인실은 입원일수에 따른 본인일부부담률 가중 적용함

- ’20.1.1. 이전 입원하여 계속 입원 중인 경우는 퇴원시 까지 본인일부부담률 가중하지 않음 (기존과 동일)

※ 종별‧인실별 본인일부부담금

구분		본인일부부담금
		입원일수 16일 이상 30일 이하	입원일수 31일 이상
현행	상급종합병원의 5인실 이상, 요양기관의 4인실 이상	16일째 입원일부터 30일째 입원일까지의 입원료* × 25/100	31일째 입원일부터의 입원료** × 30/100
추가	상급종합병원의 4인실, 병원급 의료기관 (치과병원 제외)의 3인실	16일째 입원일부터 30일째 입원일까지의 입원료* × 35/100	31일째 입원일부터의 입원료** × 40/100
	상급종합병원의 3인실, 병원급 의료기관 (치과병원 제외)의 2인실	16일째 입원일부터 30일째 입원일까지의 입원료* × 45/100	31일째 입원일부터의 입원료** × 50/100
	상급종합병원의 2인실	16일째 입원일부터 30일째 입원일까지의 입원료* × 55/100	31일째 입원일부터의 입원료** × 60/100

*  16일째 입원일부터 30일째 입원일까지의 입원료: 해당 인실 입원료의 90%

** 31일째 입원일부터의 입원료: 해당 인실 입원료의 85%

※ 「국민건강보험법 시행령」[별표 2] 본인일부부담금의 부담률 및 부담액 제5호

<예시> 병원 입원 (2020년 1월 이후)

							➡	장기입원 본인일부부담률 가중적용
입원일수	1	…	4	5	…	15	16		17	…	20	21	…	30	31	…
입원실	5인실			2인실
입원료 (입원료 체감제 적용)	해당 인실 입원료						해당 인실 입원료의 90%								해당 인실 입원료의 85%
본인일부부담률	① 20%			② 40%			③ 45%								④ 50%
① 15일 이내 5인실 입원이므로 입원료의 본인일부부담률 20% 적용 ② 15일 이내 2인실 입원이므로 입원료의 본인일부부담률 40% 적용 ③ 16일 이상 30일 이하인 경우 2인실 입원료 90%의 본인일부부담률 45% 적용 ④ 31일 이후 2인실 입원료 85%의 본인일부부담률 50% 적용

6

각종 지원금 (재난적의료비지원, 긴급복지의료지원, 잠복결핵감염 치료비 지원, 희귀질환자 의료비지원, 장애인의료비지원) 지원 범위 중 2·3인실 입원료에 대한 본인일부부담금 지원 여부는?

○ 재난적의료비지원, 긴급복지의료지원은 각 사업지침(지원대상, 지원규모 등) 등에 따라 2·3인실 입원료에 대해 본인일부부담금을 지원함

○ 희귀질환자 의료비지원 및 장애인의료비지원, 잠복결핵감염 치료비 지원은 각 사업지침(지원대상, 지원규모 등) 등에 따라 2·3인실 입원료에 대해 본인일부부담금을 지원하지 않음

* 해당 사업지침에 따라 변동될 수 있음

○ 일반병상 의무 보유비율 개정 관련

- 관련근거 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 비급여대상 제4호

연번

질  의

답  변

1

일반병상*에는 어떤 병상들이 포함되는지?

* 격리병실, 무균치료실, 특수진료실 및 중환자실과 의료법 제27조제3항제2호에 따른 외국인환자를 위한 전용 병실 및 병동의 병실은 제외

○ 종별 일반병상은 아래 표와 같음.

종별	현행	’19.7.1. 이후
의원급 의료기관, 치과병원	4인 이상이 입원할 수 있는 병상	(현행 동일)
병원·한방병원	4인 이상이 입원할 수 있는 병상	2인 이상이 입원할 수 있는 병상
종합병원 (상급종합병원 포함)	2인 이상이 입원할 수 있는 병상	(현행 동일)

○ 이하 일반병상은 ’20.1.1.이후 적용되는 일반병상을 의미함

2

일반병상 의무 보유비율 기준과 적용 시점은?

○ ’20.1.1.부터 적용

○ 종별 일반병상 의무 보유비율은 아래 표와 같음

종별 구분	일반병상 의무 보유비율
의원급 의료기관(10병상 초과), 치과병원, 산부인과·주산기 전문병원	2분의 1 이상
병원·한방병원	5분의 3 이상
종합병원(상급종합병원 포함)	5분의 4 이상

○ 다만, ’20.1.1.이전까지는 현행 일반병상 의무 보유비율을 충족한 경우 상급병실 차액 산정 가능함

(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」부칙 참고)

3

일반병상 비율 또는 기본입원료를 산정하는 일반병상 비율은 허가 또는 신고 병상 수 기준인지, 아니면 운영 병상 수 기준인지?

○「국민건강보험법」 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 허가 또는 신고 병상 수를 기준으로 함. 병상 수가 변경된 경우에는 관할 지자체 및 건강보험심사평가원 등에 즉시 변경 신고를 하여야 함.

4

국민건강보험법 시행규칙 개정에 따른 변경된 요양기관 현황 변경신고 서식으로 새롭게 신고하여야 하는지?

○ 국민건강보험법 시행규칙 개정에 따라 입원병상을 운영하는 병원·한방병원의 기존 상급병실 2·3인실은 자동으로 일반병실 2·3인실과 더해져서 일반병상으로 등록되며,

○ 만약 입원료기준 병상 수 변경이 필요한 병원·한방병원은 새롭게 현황 변경신고를 하여야 함

<예시> 서식 변경사항

시설	구분	상급			일반입원실
		1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인 이상
실제기준	병실	2	1	1	1	1	1	1	1	1
	병상	2	2	3	1	2	3	4	5	6
입원료 기준	병실	2	1	1				4	1	1
	병상	2	2	3				10	5	6
↓
시설	구분	상급			일반입원실
		1인	2인	3인	1인	2인	3인	4인	5인	6인 이상
실제기준	병실	2	일반 2인 으로 이동	일반 3인 으로 이동	1	2	2	1	1	1
	병상	2			1	4	6	4	5	6
입원료 기준	병실	2				1	1	4	1	1
	병상	2				2	3	10	5	6

5

요양기관 현황 변경 신고 적용시작일 입력 방법은?

○ ’19. 6. 28. 18:00 이후 신고포털 상 이전 서식 신고 종료됨. 변경 후 서식으로 신고할 경우 적용시작일은 ’19. 7. 1. 이전으로 입력할 수 없음.

6

2·3인실 입원병상 현황신고를 하지 않은 경우에 입원료 산정은?

○ 현황 신고를 하지 않은 경우는 모든 병상에 대해 기본입원료만 인정되며, 2·3인실 입원료는 산정할 수 없음

7

일반병상의 인실별 구성은 요양기관 자율적으로 운영가능한지?

○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」별표 2 제4호가목(1)에서 정한 일반병상 확보 비율 이상을 확보한 경우, 일반병상의 인실별 구성은 요양기관 자율적으로 운영가능하며 해당 병상 신고(변경신고) 후 입원료를 산정할 수 있음.

○ 단, 물리적으로 6인실 이상인 경우는 기본입원료 수가로 산정해야 하며, 실제 물리적인 병상의 입원료보다 높은 입원료로 산정 불가 함

<예시> 5인실 입원료→4인실 입원료 수가로 산정 불가

○ 1인실 입원료 산정 시 기본입원료 지원 배제 관련

- 관련근거 :「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 2] 제4호

연번

질  의

답  변

1

상급병상 1인실 기본입원료 건강보험 지원 배제 의미와 적용 시점은?

○ 종합병원 및 병원·한방병원의 1인실 입원료는 환자가 전액 비급여로 부담하고, 입원료는 건강보험으로 청구할 수 없음.

○ 다만, 격리입원이 필요하여 불가피하게 1인실을 사용하는 경우에는 격리실 입원료를 청구할 수 있으며 상급병상 차액은 부과할 수 없음

○ ’19.7.1.부터 적용

<예시> 병원 1인실 입원료

입원일	’19.6.30. 이전	’19.7.1. 이후
입원료	1인실 비급여차액+ 기본입원료	1인실 입원료
본인일부부담금	1인실 비급여차액+ 기본입원료 20%	1인실 입원료 전액 비급여

○ 단, 병원·한방병원의 만6세미만 소아환자, 분만을 위해 입원하는 산모의 경우는 ’20.7.1. 이후 입원하는 환자부터 적용함

2

종합병원도 만6세미만 소아환자 및  분만을 위해 입원하는 산모의 경우 1인실 기본입원료 지원 유예가 적용되는지?

○ 적용되지 않음

○ 병원·한방병원만 해당함

3

병원·한방병원 1인실 이용 시 기본입원료 지원에 대한 만6세미만 소아환자 적용 방법은?

○ ’20.6.30. 이전 입원한 만6세미만 소아에 한하여 퇴원 시까지 1인실에 대한 기본입원료 지원함

- 만6세 미만 소아가 ’20.6.30.이전에 입원 중 연령이 변경되는 경우는 퇴원 시까지 기본입원료 지원함

○ ’20.7.1. 이후 입원하는 만6세미만 소아의 1인실 이용에 대한 기본입원료 지원은 배제됨

<예시> ’20.6.30. 이전 입원 중 만6세가 되는 경우

입원기간 (1인실 사용)
6/25	26	27 (만6세가 되는 날)	28	29	30	7/1	2 (퇴원)
기본입원료 지원

* 분리청구 대상 아님

4

병원·한방병원 1인실 이용 시 기본입원료 지원에 대한 분만을 위해 입원하는 산모 적용 방법은?

○ ’20.6.30. 이전 분만을 목적으로 입원하는 산모에 한하여 퇴원시까지 1인실에 대한 기본입원료 지원함

○ ’20.7.1. 이후 분만을 목적으로 입원하는 산모의 1인실 이용에 대한 기본입원료 지원은 배제됨

○ 청구방법 관련

연번

질  의

답  변

1

병원·한방병원의 2·3인실 입원료 청구 방법은?

○ ’19.7.1. 이후 해당 종별 인실별 코드 산정

○ ’19.6.30. 이전에 2·3인실에 입원하여 7.1. 이후 계속 입원 중인 경우 7.1. 이후 입원일수 만큼 종별 인실별 코드를 사용하여 산정하되, 변경일자를 기입함. (분리청구 대상 아님)

2

요양급여비용 청구 시 종합병원, 병원·한방병원의 상급병상(1인실)에 입원한 경우 입원료는 어떻게 기재하는지?

○ 비급여 코드를 이용하여 1인실(특실포함)을 입원한 일수만큼 일투 및 총투를 기재하고, 단가금액은 0원으로 산정하여 기재함

○ 1인실 입원료 비급여코드

종별		의과	한방
기존	상급종합병원	AB900	15900
추가	종합병원	AB901	15901
	병원	AB902	15902
	한방병원	AB903	15903

3

종합병원, 병원·한방병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재 하는지?

○ 1인실(특실 포함)에 입원하여 비급여코드를 기재하는 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 입원기간 From/To를 기재

▸기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd

▸병원 1인실 입원 시 작성예시

<예시> 입원기간: ’19.7.1.~7.4.

⇒ 작성: JX999 20190701/20190704

구분코드	특정내역	기재형식	설명
JX999	기타내역	X(700)	특정내역의 구분코드가 없는 경우에는 기타 줄번호(확장번호)단위의 기타내역에 기재 -평문(FreeText) *영문(700자),한글(350자)

4

종합병원, 병원·한방병원의 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 내원일수 및 요양일수는 어떻게 기재하여야 하는지?

○ 내원일수 및 요양일수는 1인실(특실 포함)에 입원한 일수를 포함하여 기재함

5

종합병원, 병원·한방병원의 1인실(특실 포함)에 입원하였다가 일반병실로 전실한 경우 입원 16일째부터 적용하는 입원료 체감제는 어떻게 산정 하는지?

○ 1인실(특실 포함)에 입원한 경우도 입원료 체감제 입원일수에 포함하여 적용함

<예시> A요양기관(종합병원, 일반병상 확보비율 5분의 4 이상)

							➡	입원료 체감제 적용
입원일수	1	…	4	5	…	15	16		17	…	20	21	…	30	31	32
입원실	1인실			4인실
입원료 (입원료 체감제 적용)	해당 인실 입원료						해당 인실 입원료의 90%								해당 인실 입원료의 85%
본인일부부담률	① 전액비급여			② 20%			③ 25%								④ 30%
① 15일 이내 1인실 입원이므로 입원료 전액 본인부담 ② 15일 이내 4인실 입원이므로 입원료의 본인일부부담률 20% 적용 ③ 16일 이상 30일 이하인 경우 4인실 입원료 90%의 본인일부부담률 25% 적용 ④ 31일 이후 5인실 입원료 85%의 본인일부부담률 30% 적용

진료내역
줄번호	항	목	코드(분류)	단가	일투	총투	금액
0001	02	99	AB901	0	1	4	0
0002	02	01	AB241	99,990	1	11	1,099,890
0003	02	01	AB241800	89,990	1	15	1,349,850
0004	02	01	AB201900	84,990	1	2	169,980

* 입원료 단입제 퇴원시 적용함

특정내역기재란
발생단위구분	줄번호	특정내역구분	특정내역
주1)2	0001	JX999	주2)20190701/20190704

주1) 줄번호 단위

주2) JX999: 1인실(특실 포함)에 입원한 경우 입원기간 From/To를 기재

(기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd)