건강보험심사평가원 청구데이터 연구이용 입문 워크샵

등록신청서

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성별

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건강보험청구데이터 연구이용 경험여부

(Y, N)

연구제목

(Y 체크한 사람만 해당)

워크샵신청 이유

SAS 활용능력

(해당사항 ○)

1. 한 번도 사용해 본 적 없음 (  )

2. 기본 통계분석 가능 (  )

3. 고급 통계분석 가능(  )

개인정보 제공 동의서

■ 개인정보의 수집․이용 목적

건강보험심사평가원 청구데이터 연구이용 입문 교육 사전등록 신청을 위하여 개인정보 제공에 동의를 받고자 하며 목적 이외의 다른 용도로 사용하지 않습니다. 아울러, 보유기간 만료시 즉시 귀하의 개인정보를 즉시 파기 합니다. (개인정보 보호법 제15조)

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청구데이터 연구이용 입문 교육 사전등록 신청을 위해,

「개인정보 보호법」제15조제1항제3호 규정에 의거하여

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□ 동의함    □ 동의하지 않음

위의 사항을 확인 합니다.

20    년     월     일

(서명 또는 인)

건강보험심사평가원장 귀하