요양병원 환자 분류체계 및 일당정액수가 개정 관련 질의․응답

(보건복지부 고시 제2019-101호 관련, 2019.11.1.적용)

(보건복지부 고시 제2019-125호 관련, 2019.11.1.적용)

연번	질 의	답 변
1	일상생활수행능력(Activities of Daily Living, ADL)에 따른 중분류가 삭제되었는데 일상생활수행능력 평가를 해야 하나요?	일상생활수행능력(ADL) 중분류는 삭제되었지만, 환자군별 기준은 남아있어 환자평가표의 ADL 평가는 해야 합니다.
2	치매진단은 상급종합병원에서만 받아야 하나요?	의료중도 또는 의료경도의 ‘치매진단을 받은 환자’는 치매 진단이 관련 검사결과 등을 통해 객관적으로 확인되는 경우 산정 가능합니다. 다만 해당 검사나 진단 등이 반드시 상급종합병원에서 이루어질 필요는 없습니다.
3	새로 신설된 선택입원군은 어떤 환자인가요?	일정기간 입원치료가 필요하나 의료최고도, 의료고도, 의료중도, 의료경도에 해당하지 않는 환자입니다.
4	이번 개정고시에서 정액수가에 포함되지 않는 항목 중 ‘제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’19년 1월 이후 급여로 변경 고시된 항목’은 어떻게 산정하나요?	특정항목으로 별도 산정합니다. 또한, ’19년 11월 1일 진료분부터는 제1편 제3부 행위 비급여 목록과 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여 상한금액표의 비급여 목록 중 ’18년 12월 31일까지 급여로 변경 고시된 항목은 별도 산정할 수 없습니다.
5	인공호흡기 사용 환자가 개인용 또는 병원용을 사용하는 경우 모두 의료최고도로 산정 가능한가요?	개인용 또는 병원용을 사용하는 경우 모두 의료최고도 산정이 가능하나, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시의 ‘환자평가표’ 중「K. 특수처치 및 전문재활치료의 인공호흡기」의 세부인정사항에 따라 인공호흡기를 사용한 경우 산정합니다.
6	의료최고도의 ‘체내출혈’은 어떻게 산정해야 하나요?	의료최고도의 ‘체내출혈’은 임상적으로 문제가 되는 체내출혈 소견이 있으면서 지혈을 위한 처치 또는 수술을 시행한 경우 폐렴, 패혈증 등과 같이 ‘특정기간’으로 산정합니다. ※ 개정 전 ‘체내출혈’을 시행하는 경우에는 정액수가로 산정하였으나, 개정 후 ‘체내출혈’을 시행하는 경우에는 특정기간으로 산정토록 변경함
7	당뇨환자가 합병증으로 발의 궤양이 발생하여 치료받는 경우에는 어떻게 산정해야 하나요?	당뇨병성 궤양이 있는 경우에는 궤양의 상태(단계)와 치료에 따라 의료고도와 의료중도로 나뉘어 산정합니다. 예시) 환자평가표의 ‘피부궤양’에서 ‘울혈성 또는 허혈성 궤양 등’ 항목에 발 궤양의 단계별 수를 기재하고, 피부문제에 대한 처치항목 중 압력을 줄여주는 도구 사용, 체위변경, 피부문제를 해결하기 위한 영양공급, 피부궤양 드레싱 중 2가지 이상에 해당하는 경우 궤양의 단계에 따라 의료고도와 의료중도로 산정
8	‘수혈’을 시행한 경우에는 어떻게 산정하나요?	‘수혈’을 시행하는 경우 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 파-1 전혈, 파-2 혈액성분제제를 별도 산정합니다. ※ 개정 전 ‘수혈’을 시행하는 경우에는 의료고도로 산정하였으나, 개정 후 ‘수혈’을 시행하는 경우에는 혈액에 대하여 별도 산정토록 변경함
9	일상생활수행능력 향상 활동의 수가 산정 방법은?	의료중도 환자에게 일상생활수행능력 향상 활동을 실제 시행한 경우 입원료의 일당 개념으로 산정하며, 외박 수가 산정 시에는 별도로 산정할 수 없습니다. ※ 자발적으로 보행이 가능한 환자에게는 산정불가하며, 보조 인력의 도움을 받아 시행한 내용이 진료기록부 등에서 확인되는 경우 산정 가능함 예시) 의료중도 환자가 9박 10일을 입원하고 일상생활수행능력 향상 활동을 매일 4회 이상 시행한 경우 매일 1회씩 총 9회 수가 산정
10	0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%를 별도 산정한 경우 일상생활수행능력 향상 활동 수가 산정이 가능한가요?	일상생활수행능력 향상 활동은 입원료의 50%가 별도 산정된 경우에는 산정할 수 없습니다.
11	일상생활수행능력 향상 활동을 시행한 경우 의무기록에 기재해야할 내용은 무엇인가요?	실시목적, 시간, 방법, 장소, 투입인력, 소요시간, 환자상태의 개선경과 등을 구체적으로 기재해야 합니다.
12	특정항목의 전문재활치료 산정 시 일상생활수행능력 향상 활동 수가 산정이 가능한가요?	일상생활수행능력 향상 활동은 특정항목의 전문재활치료와는 다른 별개의 행위로 해당 급여기준을 충족했을 경우 산정합니다.
13	일상생활수행능력 향상 활동은 무엇인가요?	일상생활수행능력 향상 활동은 환자가 기저귀를 하지 않고 하루 일정시간 보조를 받아 보행이나 탈기저귀 훈련 등의 활동을 시행하는 경우를 말합니다. 예시) 1. 환자가 배뇨욕구나 병실 밖 이동욕구를 표현한다. 2. 화장실 또는 병실 밖 공간으로의 이동을 원하는지 물어본다. 3-1. 화장실 이동시 간호 및 기타 보조인력 등이 화장실까지 이동하여 배뇨를 돕는다. 3-2. 병실 밖 이동 시 간호 및 기타 보조인력 등이 환자가 원하는 공간으로 보행이동을 돕는다. 4. 배뇨 완료 후 또는 병실 밖 공간에서 침상으로 안전하게 이동토록 한다. 5. 실시시마다 활동 내용 및 환자상태 개선여부 등을 진료기록부 등에 자세히 기록한다.
14	암성통증의 경우 어떻게 산정해야 하나요?	암성통증이라도 격렬하거나 참을 수 없는 통증이 매일 있어 통증치료를 받고 있는 경우에는 의료고도로, 그 외 암성통증이 있어 마약성 진통제 등으로 적절한 치료를 받고 있는 경우에는 의료중도로 산정합니다.
15	의료중도의 수술창상 치료 및 이에 준하는 치료를 받고 있는 경우란 어떤 경우인가요?	개정 전 의료중도의 ‘수술창상이 있으면서 이에 대한 치료를 받거나 개방창이 있으면서 이에 대한 드레싱을 받는 경우’에 해당하는 경우로 환자평가표의 I. 피부상태 4. 피부의 기타문제 세부인정사항에 따라 ‘개방성 피부병변' 또는 ’수술창상‘으로 드레싱 또는 수술창상 치료를 받고 있는 경우를 말합니다.
16	의료중도의 ‘네블라이저 요법’은 어떻게 변경되었나요?	의료중도에서 ‘네블라이저 요법’은 삭제되었습니다. 다만, ‘하기도 증기흡입치료’가 의료중도에 신설되어「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 자4-1 하기도 증기흡입치료의 급여기준에 따라 적정하게 시행되는 경우 의료중도로 산정할 수 있습니다.
17	환자평가표의 ‘건강생활습관’의 작성기준은 어떻게 되나요?	입원 평가인 경우에만 작성하는 것을 원칙으로 합니다. - ‘흡연’은 작성일 기준으로 흡연하고 있는 경우에만 ‘예’로 기재함 - ‘음주’는 입원하기 전 과거 1개월간의 음주습관을 기재하되, 술의 종류와 양에 관계없이 일주일에 3회 이상 음주하는 경우 ‘예’로 기재함 - ‘규칙적 운동 및 식사’는 입원하기 전 과거 1개월간의 운동 및 식사습관을 평가하여 기재함
18	환자평가표의 ‘장기요양등급’의 작성기준은 어떻게 되나요?	입원 평가인 경우에만 작성하는 것을 원칙으로 합니다. 환자평가표 A. 일반사항 중 ○ 11번. 장기요양등급 및 신청 관련 - ‘해당사항 없음’은 65세 미만이거나, 노인성 질환자가 아니어서 장기요양등급신청 자격이 아닌 경우 기재함 - ‘신청하였으나 인정 못 받음’은 장기요양등급 신청결과 ‘기각’ 또는 ‘각하’를 의미함 - ‘등급 내 자’는 장기요양 인정조사 후 등급을 받은 경우(1등급~5등급, 인지지원등급)를 의미함 - ‘등급 외 자’는 장기요양 등급신청 하였으나, 등급 내 자가 아닌 경우(등급 외 자 A~C)를 말함 ○ 12번. 장기요양등급 및 이용 서비스 관련 - ‘a. 등급’은 장기요양등급 ‘등급 내 자’에 한해서 평가하여 기재하며 환자가 기억을 잘 못할 경우 ‘확인불가’로 기재함 - ‘b. 이용 중인 또는 이용하였던 서비스’는 장기요양등급 ‘등급 내 자’에 한해서 평가하여 기재하며 환자가 기억을 잘 못하거나, 자신이 받는 서비스의 내용을 모를 경우, 특별현금급여, 가족요양비를 받는 경우는 ‘기타’로 기재함 ○ 13번. 장기요양서비스 욕구의향 관련 - 65세 이상이거나 노인성질환을 갖고 있으면서, 등급 판정이 없는 경우에만 평가하여 기재함
19	'사회환경 선별조사'의 작성기준은 어떻게 되나요?	환자평가표 A. 일반사항 중 ○ 14. 사회환경 선별조사 관련 - a. 사회환경 선별조사 각 항목(b~g)에 답변 거부일 경우 ‘응답거부’ 기재함 - b. 가족, 친지 등의 보호자 또는 유·무급 형태의 돌봄 고용인력 모두 포함하여 식사준비 등의 수발을 해줄 수 있는 사람이 없는 경우 ‘예’로 기재함 - d. 기차역, 공원, 차량 등에서의 노숙 또는 안정적으로 거주할 곳이 없어 찜질방, PC방 등을 떠돌며 (방랑)생활을 한 적 있는 경우 ‘예’로 기재함 - f. 교통수단 부족은 교통수단 자체가 없거나, 혼자서는 대중교통을 이용하기 힘들어, 타인의 도움이 필요한데 도움을 받지 못하는 경우 ‘예’로 기재함
20	환자평가표는 누가 작성하나요?	환자평가표는 당해 환자를 담당하는 의사 및 간호사가 의무기록을 근거로 작성해야 하며, 의무기록에 비치합니다.