1. 개정이유 및 주요내용

보건복지부장관은 선별급여 대상으로 결정한 행위ㆍ치료재료에 대해서는 상대가치점수ㆍ상한금액 외에 선별급여 본인부담률을 함께 정하여 고시하도록 하고, 종전에는 선별급여 지정 시 전문평가위원회와 급여평가위원회를 모두 거치도록 하여 양 위원회의 기능이 중복되는 문제점이 있었으나, 앞으로는 급여평가위원회를 폐지하고 적합성평가위원회를 신설하여 선별급여의 적합성을 평가하거나 선별급여의 실시 조건을 정하는 경우에는 적합성평가위원회의 평가를 거칠 수 있도록 하며, 선별급여에 대한 요양급여비용 외에 본인이 추가로 부담하는 비용을 선별급여의 실시 조건으로 할 수 있도록 하는 등 선별급여의 실시 절차를 전반적으로 개선하여 선별급여 제도를 보다 활성화하려는 것임.

2. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당기관 없음

라. 기    타 : 1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

2) 입법예고(2020. 11. 13. ～ 12. 23.) 결과, 특기할 사항 없음

보건복지부령  제787호

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부개정령

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부를 다음과 같이 개정한다.

제3조의2제1항 중 “「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」”을 “「장애인복지법」”으로 한다.

제8조제5항 중 “영 제21조제2항”을 “영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정”으로, “상대가치점수”를 “상대가치점수(이하 “상대가치점수”라 한다)”로, “고시하여야”를 “고시해야”로 한다.

제10조제2항제1호다목 중 “상대가치 점수”를 “상대가치점수”로 한다.

제11조제1항 후단 중 “영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수”를 “상대가치점수”로, “치료재료의 상한금액”을 “상한금액(이하 “상한금액”이라 한다)과 법 제41조의4제1항에 따른 선별급여(이하 “선별급여”라 한다) 본인부담률(선별급여의 요양급여비용 중 선별급여를 받는 사람이 부담하는 비율을 말한다. 이하 같다)”로 하고, 같은 조 제2항 후단 중 “해당 행위ㆍ치료재료를 법 제41조의4제1항에 따라 선별급여로 지정하려는”을 “법 제42조의2제1항에 따른 선별급여의 실시 조건(이하 “선별급여실시조건”이라 한다)을 정하는”으로, “급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)”를 “적합성평가위원회(이하 “적합성평가위원회”라 한다)”로 한다.

제11조의2제1항 각 호 외의 부분 전단 중 “않고, 후단에 따른 급여평가위원회의 평가에 걸린 기간은 산입하지 않는다”를 “않는다”로 하고, 같은 항 각 호 외의 부분 후단을 삭제한다.

제12조제2항 중 “행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지,”를 “행위 및”으로, “제11조제6항”을 “제11조제3항부터 제6항까지의 규정”으로 한다.

제13조제1항 각 호 외의 부분 전단 중 “행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지,”를 “행위 및”으로, “제11조제6항”을 “제11조제3항부터 제6항까지의 규정”으로, “상한금액”을 “상한금액과 선별급여 본인부담률”로, “고시하여야”를 “고시해야”로 하고, 같은 조 제3항 중 “상대가치점수ㆍ상한금액”을 “상대가치점수ㆍ상한금액ㆍ선별급여 본인부담률”로, “행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지,”를 “행위 및”으로, “제11조제6항”을 “제11조제3항부터 제6항까지의 규정”으로 한다.

제14조의2의 제목 “(급여평가위원회의 설치 등)”을 “(적합성평가위원회의 설치 등)”으로 하고, 같은 조 제1항 중 “법 제41조의4에 따른 선별급여의 지정 및 실시”를 “선별급여의 적합성 평가 및 선별급여실시조건”으로, “급여평가위원회”를 “적합성평가위원회”로 하며, 같은 조 제2항 중 “급여평가위원회”를 “적합성평가위원회”로, “30명”을 “20명”으로 하고, 같은 조 제3항 및 제4항을 각각 삭제하며, 같은 조 제5항을 제3항으로 하고, 같은 항(종전의 제5항) 중 “제1항부터 제4항까지”를 “제1항 및 제2항”으로, “급여평가위원회”를 “적합성평가위원회”로, “정한다”를 “정하여 고시한다”로 한다.

제14조의3제1항 각 호 외의 부분을 다음과 같이 하고, 같은 항 제6호를 제7호로 하며, 같은 항에 제6호를 다음과 같이 신설하고, 같은 항 제7호(종전의 제6호) 중 “제5호”를 “제6호”로 하며, 같은 조 제2항 중 “선별급여 실시조건”을 “선별급여실시조건”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “선별급여 실시조건”을 “선별급여실시조건”으로, “통보하여야”를 “통보해야”로 하며, 같은 조 제4항 중 “선별급여 실시조건”을 “선별급여실시조건”으로, “제출하여야”를 “제출해야”로 하고, 같은 조 제5항 중 “선별급여 실시조건”을 “선별급여실시조건”으로 한다.

선별급여실시조건의 내용은 다음 각 호의 사항을 고려하여 보건복지부장관이 정한다.

6. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용

제14조의4제1항제4호 중 “제14조의3제1항제1호부터 제3호까지의 사항에 대한 현황 자료”를 “선별급여실시조건에 대한 현황자료”로 한다.

제14조의5제3항 전단 중 “아니하는”을 “않는”으로 하고, 같은 항 후단 중 “또는”을 “및”으로, “정하여야”를 “정해야”로 하며, 같은 조 제4항 중 “선별급여 실시조건”을 “선별급여실시조건”으로, “제출하여야”를 “제출해야”로 한다.

별표 1 제8호라목을 다음과 같이 한다.

라. 요양기관은 특수의료장비를 사용할 경우 「의료법」 제38조제1항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제2조에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말한다. 이하 같다)에게 등록한 것만을 사용해야 하고, 같은 규칙 제3조에 따른 설치인정기준에 맞게 설치ㆍ운영해야 하며, 「의료법」 제38조제2항 및 「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」 제5조에 따른 품질관리검사를 받지 않거나 품질관리검사에서 부적합하다고 판정을 받은 특수의료장비를 사용해서는 안 된다.

별표 2 제4호다목을 라목으로 하고, 같은 호에 다목을 다음과 같이 신설한다.

다. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용

부      칙

제1조(시행일) 이 규칙은 2021년 4월 1일부터 시행한다. 다만, 제3조의2제1항의 개정규정은 공포한 날부터 시행한다.

제2조(행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정 절차에 관한 적용례) 제11조의 개정규정(제12조제2항에 따라 준용되는 경우를 포함한다)은 이 규칙 시행 이후 제10조제1항에 따라 요양급여대상 여부의 결정을 신청하거나 제12조제1항에 따라 조정을 신청하는 경우부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제3조의2(요양병원 입원진료 현황의 고지) ① 보건복지부장관은 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제3조제5호에 따른 정신의료기관 중 정신병원인 요양병원 및 「장애인복지법」 제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설로서 「의료법」 제3조의2의 요건을 갖춘 의료기관인 요양병원은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)의 장에게 해당 요양병원에서 입원진료를 받는 가입자등의 입원ㆍ퇴원 일시 등 입원진료 현황을 공단에 알리도록 요구할 수 있다.	제3조의2(요양병원 입원진료 현황의 고지) ① ------------------------------------------------------「장애인복지법」---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
② (생 략)	② (현행과 같음)
제8조(요양급여대상의 고시) ① 삭 제	제8조(요양급여대상의 고시)
② ∼ ④ (생 략)	② ∼ ④ (현행과 같음)
⑤ 보건복지부장관은 제2항부터 제4항까지의 규정에 따라 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제21조제2항에 따른 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다.	⑤ -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정--------------------- 상대가치점수(이하 “상대가치점수”라 한다)------------- 고시해야 ------.
제10조(행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정신청) ① (생 략)	제10조(행위ㆍ치료재료의 요양급여 결정신청) ① (현행과 같음)
②제1항에 따른 결정신청은 그 결정을 신청하려는 자가 다음 각 호의 구분에 따른 평가신청서에 해당 각 목의 서류를 첨부하여 건강보험심사평가원장에게 요양급여대상여부의 평가신청을 함으로써 이를 갈음한다. 다만, 치료재료에 대하여 「의료기기법」 제42조에 따른 한국의료기기안전정보원의 장이 결정신청을 하려는 경우에는 제3호다목부터 사목까지의 서류를 첨부하지 않아도 된다.	②----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식의 요양급여행위평가신청서	1. ---------------------------------------------
가.ㆍ나. (생 략)	가.ㆍ나. (현행과 같음)
다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장ㆍ단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다)	다. --------------------------------------------- 상대가치점수-------------------
라. ∼ 바. (생 략)	라. ∼ 바. (현행과 같음)
2. 삭 제
3.ㆍ4. (생 략)	3.ㆍ4. (현행과 같음)
③ (생 략)	③ (현행과 같음)
제11조(행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여의 결정) ①제10조에 따라 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 100일(「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제3항에 따라 서류를 송부받은 경우에는 평가결과 고시 이후 30일) 이내에 법 제4조에 따른 건강보험정책심의위원회(이하 “심의위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시해야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 행위ㆍ치료재료에 대해서는 영 제21조제1항부터 제3항까지의 규정에 따른 요양급여의 상대가치 점수 또는 영 제22조제1항에 따른 치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시해야 한다.	제11조(행위ㆍ치료재료에 대한 요양급여의 결정) ① --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. ------------------------------------------------ 상대가치점수 ------------------------------------------------------------------------ 상한금액(이하 “상한금액”이라 한다)과 법 제41조의4제1항에 따른 선별급여(이하 “선별급여”라 한다) 본인부담률(선별급여의 요양급여비용 중 선별급여를 받는 사람이 부담하는 비율을 말한다. 이하 같다)--.
②보건복지부장관은 행위ㆍ치료재료의 경제성 및 급여의 적정성 등에 대하여 제8항에 따른 전문평가위원회(이하 “전문평가위원회”라 한다)의 평가를 거쳐, 행위ㆍ치료재료의 요양급여대상 여부를 결정한다. 이 경우 보건복지부장관은 해당 행위ㆍ치료재료를 법 제41조의4제1항에 따라 선별급여로 지정하려는 때에는 전문평가위원회의 평가 외에 제14조의2제1항에 따른 급여평가위원회(이하 “급여평가위원회”라 한다)의 평가를 거치도록 할 수 있다.	②----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. -------------------- 법 제42조의2제1항에 따른 선별급여의 실시 조건(이하 “선별급여실시조건”이라 한다)을 정하는 ------------------------------ 적합성평가위원회(이하 “적합성평가위원회”라 한다)--------------------.
③ ∼ ⑩ (생 략)	③ ∼ ⑩ (현행과 같음)
제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① 제10조의2제3항에 따라 약제에 대한 평가를 신청 받은 건강보험심사평가원장은 150일 이내(진료상 필수성, 대체약제의 유무 등을 고려하여 보건복지부장관이 정하는 약제는 해당하지 않고, 후단에 따른 급여평가위원회의 평가에 걸린 기간은 산입하지 않는다)에 제14항에 따른 약제급여평가위원회(이하 “약제급여평가위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 평가(산정대상약제는 전문적 검토가 필요한 경우를 제외하고는 약제급여평가위원회의 심의를 거치지 않고 평가한다)하고 평가가 끝난 날부터 15일 이내에 다음 각 호의 사항을 신청인에게 서면 또는 전자문서로 통보해야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 해당 약제를 법 제41조의4에 따라 선별급여 대상으로 지정하려는 때에는 약제급여평가위원회 평가 외에 급여평가위원회의 평가를 거치도록 할 수 있다.	제11조의2(약제에 대한 요양급여의 결정) ① ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 않는다----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. <후단 삭제>
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
② ∼ ⑮ (생 략)	② ∼ ⑮ (현행과 같음)
제12조(상대가치점수등의 조정 등) ① (생 략)	제12조(상대가치점수등의 조정 등) ① (현행과 같음)
②제1항에 따라 조정신청을 받은 보건복지부장관은 행위 및 치료재료의 경우에는 제11조(행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지, 인체조직의 경우에는 제11조제6항은 제외한다)의 절차를 준용하고, 약제의 경우에는 제11조의2의 절차를 준용하여 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다.	②----------------------------------------------------------------------행위 및 ----------------------------------------------- 제11조제3항부터 제6항까지의 규정--------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
제13조(직권결정 및 조정 등) ①보건복지부장관은 법 제41조의3제4항에 따라 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위ㆍ치료재료에 대해서는 직권으로 제11조(행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지, 인체조직의 경우에는 제11조제6항은 제외한다)의 절차를 준용하여 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시하며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각 호의 어느 하나에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다.	제13조(직권결정 및 조정 등) ① ---------------------------------------------------------------------------------------------------행위 및 --------------------------------------------- 제11조제3항부터 제6항까지의 규정--------------------------------------------------------------------------------------------------- 상한금액과 선별급여 본인부담률---------------- 고시해야 ----. -----------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 4. (생 략)	1. ∼ 4. (현행과 같음)
② (생 략)	② (현행과 같음)
③보건복지부장관은 이미 고시된 행위 및 치료재료에 대한 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상에 대해서는 직권으로 제11조(행위의 경우에는 제11조제3항부터 제6항까지, 인체조직의 경우에는 제11조제6항은 제외한다)의 절차를 준용하여 조정하여 고시할 수 있다.	③--------------------------------------------- 상대가치점수ㆍ상한금액ㆍ선별급여 본인부담률-------------------------------행위 및 -------------------------------------------- 제11조제3항부터 제6항까지의 규정----------------------------.
④ ∼ ⑥ (생 략)	④ ∼ ⑥ (현행과 같음)
제14조의2(급여평가위원회의 설치 등) ① 법 제41조의4에 따른 선별급여의 지정 및 실시 등에 필요한 사항을 심의하기 위하여 보건복지부장관 소속으로 급여평가위원회를 둔다.	제14조의2(적합성평가위원회의 설치 등) ① 선별급여의 적합성 평가 및 선별급여실시조건 ----------------------------------------------- 적합성평가위원회----.
② 급여평가위원회는 위원장 1명을 포함하여 30명 이내의 위원으로 구성한다.	② 적합성평가위원회------------------ 20명 ----------------------.
③ 급여평가위원회 위원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람 중에서 보건복지부장관이 위촉 또는 임명하고, 위원장은 위원(제6호의 위원은 제외한다) 중에서 호선(互選)한다. 1. 의과, 치과, 한의과 또는 약사(藥事) 관련 학회에서 추천하는 해당 분야의 전문가 2. 학교 또는 연구기관에서 건강보험 관련 분야의 교육 또는 연구에 종사하는 사람 3. 소비자단체에서 추천하는 사람 4. 삭 제 5. 공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 건강보험에 관한 전문가 6. 보건복지부 소속 공무원 중 건강보험 분야의 업무를 수행하는 4급 이상 공무원 7. 그 밖에 건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 사람 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 기준에 해당하는 사람	<삭 제>
④ 위원장은 급여평가위원회를 대표하고 그 업무를 총괄한다.	<삭 제>
⑤ 제1항부터 제4항까지에서 규정한 사항 외에 급여평가위원회의 구성 및 운영 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.	③ 제1항 및 제2항--------------------- 적합성평가위원회------------------------------------------- 정하여 고시한다.
제14조의3(선별급여의 실시조건) ① 법 제42조의2제1항에 따른 선별급여 실시조건(이하 “선별급여 실시조건”이라 한다)에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.	제14조의3(선별급여의 실시조건) ① 선별급여실시조건의 내용은 다음 각 호의 사항을 고려하여 보건복지부장관이 정한다.
1. ∼ 5. (생 략)	1. ∼ 5. (현행과 같음)
<신 설>	6. 선별급여를 받는 사람이 요양급여비용 외에 추가로 부담하는 비용
6. 그 밖에 제1호부터 제5호까지의 규정에 준하는 사항으로서 선별급여의 실시를 위하여 보건복지부장관이 특히 필요하다고 인정하는 사항	7. -------------- 제6호-----------------------------------------------------------------------------------------
② 보건복지부장관은 선별급여 실시조건을 정하거나 변경하기 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 보건의료 관련 법인ㆍ단체 또는 전문가 등에게 자료 또는 의견의 제출을 요청할 수 있다.	② ------------- 선별급여실시조건---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
③ 보건복지부장관은 선별급여 실시조건을 정하거나 변경한 경우에는 보건복지부 인터넷 홈페이지에 게재하고, 의약관련 단체에 그 내용을 통보하여야 한다.	③ ------------- 선별급여실시조건------------------------------------------------------------------------------- 통보해야 ------.
④ 법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하려는 요양기관은 해당 선별급여를 실시하기 전에 선별급여 실시조건의 충족 여부를 입증하는 서류를 건강보험심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.	④ -------------------------------------------------------------------------- 선별급여실시조건---------------------------------------------------------------- 제출해야 -----.
⑤ 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 선별급여 실시조건의 내용, 협조 요청, 내용 통보 또는 입증서류 제출 등에 필요한 세부 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.	⑤ --------------------------- 선별급여실시조건-----------------------------------------------------------------------------------------.
제14조의4(선별급여의 적합성평가를 위한 자료 제출) ① 법 제42조의2제1항에 따라 선별급여를 실시하는 요양기관(이하 “선별급여 실시기관”이라 한다)이 같은 조 제2항에 따라 제출하는 자료의 범위는 다음 각 호와 같다.	제14조의4(선별급여의 적합성평가를 위한 자료 제출) ① -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
1. ∼ 3. (생 략)	1. ∼ 3. (현행과 같음)
4. 제14조의3제1항제1호부터 제3호까지의 사항에 대한 현황 자료 및 변경자료(변경자료는 변경이 있는 경우만 해당한다)	4. 선별급여실시조건에 대한 현황자료 -----------------------------------------------------------------
5. (생 략)	5. (현행과 같음)
② ∼ ④ (생 략)	② ∼ ④ (현행과 같음)
제14조의5(선별급여의 실시 제한) ①ㆍ② (생 략)	제14조의5(선별급여의 실시 제한) ①ㆍ② (현행과 같음)
③ 보건복지부장관은 선별급여 실시기관이 제2항에 따른 시정명령을 이행하지 아니하는 경우에는 3개월의 범위에서 선별급여의 실시를 제한할 수 있다. 이 경우 위반행위의 내용ㆍ성격ㆍ결과 또는 환자의 보호 등에 관한 사항을 종합적으로 고려하여 선별급여의 실시 제한기간을 정하여야 한다.	③ ----------------------------------------------------------- 않는 ----------------------------------------------------. ------------------------------ 및 --------------------------------------------------------------- 정해야 ----.
④ 선별급여 실시기관이 제3항에 따른 선별급여 실시 제한기간이 끝난 후에 다시 선별급여를 실시하려는 경우에는 선별급여 실시조건의 충족 여부를 입증하는 서류를 건강보험심사평가원장을 거쳐 보건복지부장관에게 제출하여야 한다.	④ ---------------------------------------------------------------------------------------- 선별급여실시조건------------------------------------------------------------------- 제출해야 -----.
⑤ (생 략)	⑤ (현행과 같음)