붙임)

평가항목별 추진계획

1. 신규평가

□ 대장암(‘11년 착수 ~)

○ 평가배경 및 목적

- 암은 국내 사망원인 1위이며, 사망률과 발생률이 증가하는 등 사회적 관심이 높아지고 있는 진료 영역임

- 이 중 대장암은 매년 환자, 사망률이 증가하고 있으며, 평가지표도 임상적 타당성이 비교적 확립되어 선행연구가 많이 이루어진 영역임

- 특히 의료기관별 대장암 진료의 질적 수준을 살펴보면,

․대장암수술에 대한 진료량 평가결과, 의료기관의 환자 요인을 보정한 수술 사망률은 0.49~6.16%로 의료기관간 변이가 크고,

․대장암 예비조사 결과, 대장암 절제술의 완전성 평가 기록률은 19.5%(0～82.1%), 권고된 항암화학요법 시행률도 28.5%(0～37.9%)에 불과하며 기관 간 편차도 큼

- 이에 대장암 진단 및 치료과정의 적절성을 평가하고 그 결과를 피드백하여 의료기관의 진료가이드에 따른 진료과정 개선 노력을 유도하고 진료 변이를 감소시키는 등 대장암 진료의 질적 수준을 향상시키고자 함

○ 평가대상

- 대상 기관 : 대장암 진료를 청구한 모든 기관

- 대상 기간(1년 단위로 매년 평가)

․2010년 입원 진료분 : 결과지표만 대상

※ 위암·간암수술 진료결과 평가와 동시에 자료수집(‘11.5월)하여 결과산출(‘11.12월)

․2011년 입원 진료분 : 과정지표와 결과지표 평가를 같이 실시

과정지표 : 2011년 5월~ 12월 진료분, 결과지표 : 2011년 1월∼12월 진료분

- 대상 환자 : 한국표준질병분류 C18～C20으로 청구한 건(주․부상병 모두 포함)

․과정지표 : 대장암 수술 환자 중 암 병기가 ‘AJCC Ⅰ~Ⅲ’인 환자

미국공동암위원회(American Joint Committee on Cancer)

․결과지표 : 대장암 수술 환자(C18~C20)

※ 건강보험, 의료급여 포함

○ 평가자료

- 평가 자료 : 청구명세서, 의무기록에 근거한 조사표, 행정안전부 사망여부 자료 등

- 조사 내용

․일반현황 : 진료비 청구자료 이용

․환자정보 : 진료비 청구명세서로 파악할 수 없는 진료내역 정보 등은 별도의 조사표를 통해 수집

요양기관 현황	수술 전 관련 정보	수술 후 관련 정보	항암 및 방사선 치료	사망률 중증도 보정 관련 정보*
전문인력 구성	환자 평가, 통증, 가족력, 진단검사 등	검사, 병리보고, 암병기 기록, 장루교육 등	항암 및 항구토제 투여, 방사선치료 등	동일부위 수술 과거력(복부 수술), 암병기, ASA 점수, ASA 점수 : 미국마취과의사협회(ASA, American Society of Anesthesiologist)에서 제정한 수술전 환자상태에 대한 분류법(6단계) 장천공, 교액(strangulation), strangulation(교액, 감돈, 괄약) : 압박에 의한 일부분의 순환정지 체질량지수(BMI) 체질량지수(BMI, Body Mass Index) : 신장과 체중을 이용하여 지방의 양을 추정하는 공식으로 체지방률 및 건강 위험도를 반영하는 지표

※ 청구자료에서 추출할 보정 요인 : 연령, 성별, 의료보장종류, 수술유형, 동반수술, 동반상병 등

- 조사 방법

․기관현황 및 환자현황 자료는 웹 기반의 ‘질 평가자료 수집시스템’을 이용하여 수집

․조사자료의 신뢰도를 높이기 위하여 요양기관에서 작성․제출한 자료 중 일부를 무작위 추출하여 조사표 기재내용과 의무기록 대조 확인

○ 평가기준

- 국내외 문헌고찰 및 관련 분야 임상전문가로 구성된 자문회의체를 통해 국내 실정에 적합한 평가지표 23개 선정

․구조 : 치료대응력 1개 지표

․과정 : 진단적 평가 및 기록 충실도, 전신보조요법, 방사선치료 등의 19개 지표

․결과 : 평균 입원일수, 평균 입원진료비, 사망률의 3개 지표

부문	구분	평가 지표
구조(1)	치료대응력	1. 전문인력 구성 여부
과정(19)	진단적 평가 및 기록 충실도	2. 수술 전 통증 평가율
		3. 대장암 가족력 확인율
		4. 수술 전 정밀 검사 시행률
		5. 절제술의 완전성 평가 기록률
		6. 수술 후 3개월내 CEA 검사 시행률
		7. 병리보고의 기록 충실률
		8. 12개 이상의 국소임파절 절제 및 검사율
		9. 외과의 암병기 기록률
		10. 항암화학요법 주치의 암병기 기록률
		11. 방사선종양전문의 암병기 기록률
	환자교육	12. 장루관리 교육 시행률
	전신보조요법	13. 항암화학요법을 시행하지 않은 환자 비율(Stage I[or IIa])
		14. 수술 후 8주 이내 항암화학요법 시행률(Stage II[or IIb]~III)
		15. 항암화학요법 계획을 설명한 환자 비율
		16. Flow sheet 사용률
		17. 권고된 항암화학요법 시행률
		18. 항구토제를 투여받은 환자 비율
	방사선 치료	19. 수술 후 방사선치료율 (직장암)
		20. 항암화학요법· 방사선치료 동시 시행률(직장암)
결과(3)	-	21. 평균 입원일수(수술 후 입원일수 포함)
		22. 평균 입원진료비
		23. 수술사망률(원내 사망 및 수술 후 30일내 사망)

○ 향후추진일정

- 결과(‘10년진료분) : 자료수집(‘11.5월), 신뢰도점검(’11.6~7월), 평가결과산출(‘11.12월)

- 과정 및 결과(‘11년진료분) : ‘12년 자료수집 및 결과산출

☞  3월 요양기관 설명회 개최 예정

□ 위암 등 진료결과 평가(‘11년 착수 ~)

○ 추진배경 및 목적

- ‘07년부터 위암 등 8개 수술에 대해 진료량 평가결과를 요양기관에 통보하고 국민에게 공개하여 왔으나,

- 최근 대외적으로 진료량 평가에서 산출하고 있는 사망률에 대한 공개 요구가 증대되고 있어서 진료결과 평가의 필요성이 높아지고 있음

- 이에 진료량 평가대상 수술 증에서 진료비 크기가 크고 사회적 관심이 높은 암 수술 일부에 대해 2011년에 진료결과 평가로 우선 전환

○ 평가대상

- 대상수술 : 위암수술, 간암수술

- 대상 기관 : 해당 암 수술을 청구한 모든 기관

- 대상 기간 : 2010년 입원 진료분

※ 간암 수술은 수술건수에 따라 2년 진료분(2011년까지)으로 변경될 수 있음

- 대상 환자 : 한국 표준질병분류 C16 등으로 청구한 건(주․부상병 모두 포함)

․위암수술환자(C16), 간암수술환자(C220, C221, C787)

※ 건강보험, 의료급여 포함

○ 평가자료

- 평가 자료 : 청구명세서, 의무기록에 근거한 조사표, 행정안전부 사망여부 자료 등

- 조사 내용

․일반현황, 진료비․입원일수 : 진료비 청구자료 이용

․수술사망률 환자정보 : 별도의 조사표를 통해 수집

구분	위암수술	간암수술
중증도 보정요인	- ASA점수, 동일부위수술과거력 - 체질량지수, 암병기 - 응급수술 사유 등	- ASA점수, 동일부위수술과거력 - 혈액검사 (creatine, bilirubin, prothrombin time)

※ 청구자료에서 추출할 보정 요인 : 연령, 성별, 의료보장종류, 수술유형, 동반수술, 동반상병 등

- 조사 방법

․사망률의 중증도보정 요인은 웹 기반의 ‘질 평가자료 수집시스템’을 이용하여 수집

․조사자료의 신뢰도를 높이기 위하여 요양기관에서 작성․제출한 자료 중 일부를 무작위 추출하여 조사표 기재내용과 의무기록 대조 확인

○ 평가지표

부문	평가 지표
결과(3)	1. 평균 입원일수(수술 후 입원일수 포함)
	2. 평균 입원진료비
	3. 수술사망률(원내 사망 및 수술 후 30일내 사망)

○ 향후추진일정

- 자료수집(‘11.5월), 신뢰도점검(’11.6~7월), 평가결과산출(‘11.12월)

※ 대장암의 결과평가는 동일 일정

☞ 3월 요양기관 설명회 개최 예정

□ 당뇨병(‘11년 착수 ~)

○ 평가 배경 및 필요성

- 우리나라의 당뇨병 유병률은 OECD 평균에 비해 높으며, 당뇨병으로 인한 약품비 등 요양급여비용이 매년 증가하고 있음

- 2010년 20세~79세 성인의 당뇨병 추정 유병률은 OECD 평균 6.3%, 우리나라 7.9%임(OECD, 2009)

<요양급여비용 청구현황>

(단위 : 명, 백만원, %)
구 분		2007년	2008년		2009년
		환자수 및 금액	환자수 및 금액	전년대비 증가율	환자수 및 금액	전년대비 증가율
실인원수		1,975,216	2,046,365	3.60	2,145,892	4.86
총 요양급여비용		792,063	843,842	6.54	937,653	11.12
요양급여비용		382,791	406,870	6.29	446,339	9.70
당뇨병용제 약품비		409,272	436,972	6.77	491,314	12.44
주)	총 요양급여비용은 요양급여비용과 당뇨병용제 약품비의 합계임. E10~E14, 주상병, 입원 및 외래, 건강보험 심사결정분, 약국 및 한방기관 불포함 기준임. 당뇨병용제는 약효분류번호 396에 해당하는 의약품으로, 심사년월을 기준으로 연도를 산출한 것임.

- 당뇨병은 2009년 사망원인 중 5위이며, 당뇨병 환자의 사망률은 일반국민에 비해 높음.

- 당뇨병의 적절한 관리를 통해 합병증 발생 위험 등을 낮출 수 있음

(미국질병통제예방센터/CDC, 2007)

○ 평가 목적

- 당뇨병 환자관리의 질 향상을 도모하여, 뇌졸중을 비롯한 심혈관질환 등의 합병증 발생위험을 감소시키고 요양급여의 적정성을 제고하고자 함

○ 평가 대상

- 대상 기관 : 당뇨병을 주․부상병으로 요양급여비용 청구가 발생한 요양기관

- 대상 기간 : 2011년도(1~12월) 연간, 외래 진료분(검사는 입원 및 외래 포함)

- 대상 상병 : 청구명세서상 주․부상병으로 기재된 당뇨병(E10~E14)

- 대상 자료 : 당뇨병상병 또는 혈당강하제가 있는 요양급여비용 청구명세서

- 대상 혈당강하제 : 약효분류번호 396 당뇨병용제(9개 성분군)

- 대상 환자 : 당뇨병을 주․부상병으로 의료기관을 이용한 환자

※ 건강보험, 의료급여 포함

○ 평가지표

- 9개 과정지표로 1차 평가 수행 → 단계적 평가지표 확대 예정

구분	세부영역		지표명	대상
과정(9)	치료 지속성	외래 방문	분기별 1회 이상 방문 환자비율	청구명세서	외래
		처방 지속성	처방 일수율	원외처방전
	검사		당화혈색소 검사 시행률	청구명세서	입원 및 외래
			지질 검사 시행률
			미량알부민뇨 검사 시행률
			안저 검사 시행률
	처방		동일 성분군 중복 처방률	원외처방전	외래
			4성분군 이상 처방비율
			투약일당 약품비

○ 향후 추진일정

- 평가세부계획 수립(‘11.3월), 평가결과 산출(’12.5월)

☞ 3월 평가세부계획 홈페이지 공개 예정

2. 추구평가

□ 급성심근경색증(‘05년~ 5차 평가)

○ 급성심근경색증 환자에 대한 임상 진료과정 및 진료결과 등 질 평가

○ 평가대상 및 기간 : 종합병원이상, ‘10년 연간 진료분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가자료 신뢰도점검 강화

- 추진일정

․ 평가자료 수집 (‘11년 4월, 10월, 반기별) 및 신뢰도 점검(’11년 3월, 7월)

․ 평가결과 중평위 심의, 요양기관 통보 및 대국민 공개(‘11년 11월)

․ 평가결과 설명회 개최(‘11년 12월)

※ 재관류 실시율 지표 변경

- 적정시간내 혈전용해제 투여율 60분→30분, 병원도착 P.PCI 실시율 120분→90분

※ 심혈관질환 포괄적 평가체계 연구 추진

※ ‘10년 진료분부터 종합병원이상 가감지급사업 확대로 질향상 개선효과 증대

□ 관상동맥우회로술(‘04년~ 2, 3차 평가)

○ 의료서비스 수준의 변이를 파악하여 국민들이 의료이용 선택시 필요한 정보제공

○ 평가대상 및 기간 : 종합병원이상

‘08년 하반기부터 2년 진료분(2차 평가)

‘10년 하반기부터 2년 진료분(3차 평가)

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 진료결과 중증도보정 모형 및 종합점수 산출기준 개발

- 추진 일정

․ 2차 : 자료분석(6월), 평가결과 중평위 심의, 통보 및 공개(‘11년 7월)

․ 3차 : 자료수집 및 신뢰도 점검(‘11년4월, 10월, 반기별)

□ 급성기 뇌졸중(‘06년~ 4차 평가)

○ 지표보완을 통한 지속적인 평가로 뇌졸중 의료서비스 질 향상 및 기관간 변이 감소

○ 평가대상 및 기간 : 평가계획 수립 후 추후 공지

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가지표 보완 및 가감지급 검토

- 추진일정

․ 평가기준 및 지표 보완 (~‘11년 3월)

․ 가감지급 검토 (~‘11년 5월)

․ 요양기관 설명회 (‘11년 7월)

□ 수술의 예방적 항생제 사용(‘07년~ 4차 평가)

○ 수술부위 감염 예방을 위한 요양기관의 자발적인 질 개선 유도

- 대상 수술(11개)

․위수술, 대장수술, 담낭수술, 고관절치환술, 슬관절치환술, 자궁적출술, 제왕절개술, 심장수술, 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술

※ 개두술, 전립선절제술, 녹내장수술은 4차년도 평가 신규적용수술임

○ 평가대상 및 기간 : 병원급 이상, ’10. 10~12월 진료분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용

․ 4차년도 평가 신규적용수술․ 환자관리지표 결과 산출 및 개선사항 검토

․ 수술부위 감염률 등 평가지표 개발 및 가감지급 검토

- 추진일정

․ 평가자료 수집 및 신뢰도 점검(‘11년 4~5월)

․ 평가결과 중평위 심의(‘11년 9월)

․ 평가결과 통보 및 공개, 설명회 개최(‘11년 10월)

※ 수술부위 감염률 등 평가지표 확대 및 가감지급 검토

□ 제왕절개분만 (‘02년~ 10차 평가)

○ 제왕절개분만율의 적정화로 산모 및 신생아 건강 증진

○ 평가대상 : 분만 요양기관 전체(가감사업 적용은 종합병원이상)

○ 평가대상 기간 :  ‘10년 연간 진료분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가지표(초산 제왕절개술) 보완

- 추진일정

․ 신뢰도점검(‘11년3․6월, 반기별)

․ 평가결과 중평위 심의, 요양기관 통보 및 공개(‘11년 11월)

․ 평가결과 설명회 개최(‘11년 12월)

※ 지표추가 : 초산제왕절개분만율 (‘11년 진료분부터 적용)

※ ‘10년 진료분부터 종합병원이상 가감지급사업 확대로 질향상 개선효과 증대

□ 진료량 지표 (‘07년~ 5차 평가 )

○ 위암 수술 등 위험도가 높은 수술 잘하는 기관 찾아내어 국민의 의료선택권 보장

○ 평가대상

- 대상수술(8개)

․‘10년 1년간 진료분 : 위암․대장암수술, 경피적관상동맥중재술, 고관절치환술

․‘09-’10년 2년간 진료분 : 간암․췌장암․식도암수술, 조혈모세포이식술

- 대상기관 : 평가대상 수술 전체 기관

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 기준진료량 재검토

- 추진일정

․ 평가자료 확보(‘11년 6월)

․ 평가결과 통보 및 공개(‘11년 12월)

※ 위암, 대장암, 간암은 진료결과(사망률 등) 평가 전환

□ 약제급여(‘01년~ 10차 평가 )

○ 약제 오남용관리 및 적정사용 유도, 약품비 모니터링 등을 통해 약제사용 적정화 도모

- 항목 : 항생제․주사제처방률, 약품목수, 골관절염 진통소염제, 투약일당 약품비, 고가약 처방비중 등 6항목

○ 평가대상 및 주기 : 의원 등 전체 요양기관

- 월, 분기, 반기별 결과 산출 및 반기별 공개

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가결과 하위기관 처방행태 개선 유도, 정보제공 등 국민홍보

- 추진일정

․ 평가결과 통보 및 공개[(‘11.4월(‘10년하반기진료분), ’11.10월(‘11년상반기진료분)]

․ 처방률 높은 기관 추가안내

※ 평가 결과에 의한 가감지급 실행 방안 연구

□ 혈액투석(‘09년~2차 평가)

○ 혈액투석 환자수 및 진료비용 증가에 따른 요양기관의 질개선 유도 및 의료이용선택 정보 제공

- ‘08년 혈액투석 환자수 : ’03년 대비 1.5배 증가(34,697명⇒52,546명)

- ‘08년 혈액투석 진료비 : ’03년 대비 1.8배 증가(5,860억원⇒ 10,576억원)

○ 평가대상 및 기간 : 의원급 이상, ‘10년 10~12월 외래진료분

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가자료 수집 및 지표 보완

- 추진일정

․ 평가자료 수집 및 신뢰도 점검 (‘11년 2~4월)

․ 평가결과 분석(‘11년5월 ~)

․ 평가결과 중평위 심의(‘11년 9월)

․ 평가결과 통보 및 공개, 설명회 개최(‘11년10월)

※ 3차년도 평가지표 보완을 위한 의견수렴(Public comment,‘11년5월 )

□ 요양병원 입원급여(‘08년~ 3차 평가)

○ 의료서비스를 제공하는 요양병원으로서의 기능 강화 및 기관 간 편차감소 유도

- ‘09년 요양병원 입원 총 진료비 : 1조 7천6백억원

○ 평가대상 및 기간 : 833개 기관, ‘10년 10~12월 입원 진료분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가기준 보완 및 평가결과 활용 방안 마련

- 추진일정

․ 평가자료 수집(구조: ‘10년 11월, 진료과정: ‘11년 4월)

․ 평가결과 중평위 심의(‘11년 8월)

․ 평가결과 통보 및 공개, 설명회 개최(‘11년 9월)

※ 평가결과 하위 20%기관 입원료 가산 미적용(‘11년 10월 ~ ’12년 3월 진료분)

※ 폐렴, 패혈증 중증도 보정 모형 및 평가방법 검토

� 의료급여 정신과(‘09년~ 2차 평가)

○ 의료급여 정신질환자에게 제공되는 정신의료기관의 치료환경 및 진료과정․결과 등 입원서비스의 질 평가

○ 평가대상 및 기간 : 470개 기관, ‘11년 7~9월 입원 진료분

◈ 중점 추진방향 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가기준 보완 및 평가자료 수집

- 추진일정

․ 평가지표 보완․검토(‘11년 3~4월)

․ 조사표개발(‘11년 4~7월)

․ 평가 세부계획 수립 및 중평위 보고(‘11년 5월)

․ 평가세부계획 사전 공고 및 설명회 개최(‘11년 5월~6월)

․ 평가자료 수집(구조 : ‘11년 8월, 진료 : ’11년 12월)

․ 신뢰도 점검(‘11년 10월~11월)

․ 결과 중평위 심의 및 통보․공개(‘12년 3월)

� 고혈압(‘10년 착수 ~)

○ 대표적 만성질환인 고혈압 관리의 질 향상으로 심․뇌혈관질환 등 합병증 감소 도모

- ‘09년 고혈압 환자수 : ’08년 대비 13.3% 증가(약 550만명 ⇒ 약 620만명)

- ‘09년 고혈압 진료비 : ’08년 대비 10.5% 증가(약 2조3천억원 ⇒ 약 2조6천억원)

○ 평가대상 및 기간 : 고혈압 청구기관(의원~상급종합병원), ‘10년 외래진료분

◈ 중점 추진내용 및 추진일정

- 중점추진내용 : 평가수행 및 평가결과 요양기관 통보 등 정보 제공

- 추진일정

․ 평가결과 산출 및 보고(‘11년 5월)

․ 평가결과 중평위 심의(‘11년 6월) 및 요양기관 통보(‘11년 7월)

․ ‘11년도 진료분에 대한 2차 평가 수행(’11년 8월~)