건강검진 후 확진검사 의료급여적용 관련 질의·응답

보건복지부 기초의료보장과(044-202-3089, 3098)

「의료급여법 시행령」개정(’18.1.23.시행)과 관련하여 국가건강검진 후 고혈압·당뇨병 질환 의심자 대상 확진검사 의료급여적용 및 본인일부부담 적용에 대한 세부 내용을 안내해드리니 업무에 참고하시기 바랍니다.

Q1		확진검사 의료급여적용 가능 기관

일반건강검진 결과 고혈압·당뇨병 질환이 의심되어 확진검사를 받고자 하는 의료급여 수급권자는 제1차의료급여기관(의원급)에서 확진검사를 받을 수 있습니다.

다만, 의료급여법 시행규칙 제3조에 따른 의료급여 이용 절차 예외자*의 경우에는 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 확진검사를 받을 수 있습니다.

* 의료급여 이용 절차 예외자

1. 제2차의료급여기관에 바로 이용가능한 자

○ 한센병환자

○ 장애인복지법 제32조에 따라 등록한 장애인

○ 국민건강보험법 시행령 제45조제1호에 해당하는 지역의 의료급여수급권자

○ 국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 제14조에 의한 상이등급을 받은 자

2. 제2차 및 제3차의료급여기관에 바로 이용가능한 자

○ 영 제3조제2항제1호라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 자

○ 제2차 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는 수급권자

Q2		확진검사 급여 적용범위 및 청구방법

일반건강검진 후 검사결과에 따라 고혈압·당뇨병 질환을 확진하기 위해 실시하는 진찰료 및 검사의 급여적용범위 및 청구방법은 건강보험과 동일합니다.

즉, 고혈압 의심 대상자에게 확진검사를 시행한 경우에는 진찰료 1회, 당뇨병 의심 대상자에게 확진검사를 시행한 경우에는 진찰료 1회와 당검사(누302)에 대하여 급여적용이 가능하며, 급여비용의 100분의100을 기금에서 부담합니다.

급여적용 기간은 건강검진 실시연도의 다음 연도 1월31일까지입니다.

질환별 급여범위에 해당하는 확진검사에 대한 명세서는 특정기호 ‘F022'를 기재하여 청구하며, 진료상 필요하여 대상범위 이외의 추가 검사 등을 시행한 경우에는 분리청구를 하여야 합니다.

Q3		의료급여 대상자 본인부담 적용

제1차의료급여기관에서 확진검사 급여대상 범위에 해당하는 의료급여를 시행한 경우 해당 급여비용에 대하여는 본인일부부담금을 면제합니다.

또한, 의료급여 이용절차를 준수하여 제2차 또는 제3차의료급여기관에서

확진검사를 시행한 경우에도 본인일부부담금이 면제 적용됩니다.

※ 관련근거:「의료급여법 시행령」제13조제1항 [별표1] 제1호 아목, 제2호 러목

만일 확진검사 당일에 다른 상병에 대한 진료를 하거나 확진검사 대상범위를 초과하여 검사 등을 시행한 경우에는 본인일부부담금이 면제되지 않으며, 의료급여 이용절차를 준수하지 않은 경우에는 급여비용의 전액을 본인이 부담하여야 합니다.

Q4		선택의료급여기관 지정자에 대한 본인부담 적용

선택의료급여기관 지정자가 확진검사 급여대상 범위에 해당하는 의료급여를 선택의료급여기관에서 시행한 경우 해당 급여비용에 대하여 본인일부부담금이 면제됩니다.

또한, 선택의료급여기관 지정자 중 지정된 선택의료급여기관에서 확진검사가 곤란한 경우에는 선택의료급여기관으로부터 의료급여의뢰서를 발급받아 확진검사가 가능한 다른 제1차의료급여기관(의원급)에서 확진검사를 시행할 수 있으며, 이 경우에도 본인일부부담금이 면제 적용됩니다.

Q5		확진검사 급여적용 시행일

「건강검진기본법」개정과 관련하여 국가건강검진 후 고혈압·당뇨병 질환 의심자에 대한 확진검사의 의료급여적용에 따른 본인일부부담금 면제은 2018년 1월 23일 진료분부터 적용 시행됩니다.