보건복지부 고시 제2019 - 115호

「국민건강보험법」제41조제3항 및 제4항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2019-114호, 2019.6.21.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2019년 6월 21일

보건복지부 장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제1장 기본진료료 중 일반사항의 일반병상 운영에 대한 안내와 가2 입원료의 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] 5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주를 다음과 같이 변경한다.

항  목

제  목

세부인정사항

일반사항

일반병상 운영에 대한 안내

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2] 제4호 가목에 의거하여 1인(의원급 의료기관·치과병원은 1~3인실)이 입원할 수 있는 병상을 일반병상으로 운영하는 경우,

가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함.

나. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기관· 치과병원은 1~3인실) 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음.

다. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기관·치과병원은 1~3인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.

가2 입원료

국민건강보험법

시행령 제19조제1항

관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 제5호에 따른 본인부담률(종별‧인실별 16일 이상 연속하여 입원 시 25~55%, 31일 이상 30~60%)을 따르지 않는 경우는 다음과 같음.

- 다    음 -

가.  국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다  음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

부      칙

이 고시는 2019년 7월 1일부터 시행한다. 다만 가2 입원료 개정규정은 2020년 1월 1일 이후 시행한다.

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

신구조문 대비표

현   행

개   정

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

I. 행위

제1장 기본진료료

I. 행위

제1장 기본진료료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

일반병상

일반병상 운영에 대한 안내

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]제4호 가목에 의거하여 3인 이하(상급종합·종합병원은 1인)가 입원할 수 있는 병상[1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상]을 일반병상으로 운영하는 경우,

일반병상

일반병상 운영에 대한 안내

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]제4호 가목에 의거하여 1인(의원급 의료기관·치과병원은 1~3인실)이 입원할 수 있는 병상을 일반병상으로 운영하는 경우,

가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함.

가. 병실 운영에 대한 안내문을 게시하고, 해당 병실을 이용하는 환자가 상급병상 또는 일반병상 여부 및 그 병상에서 산정하는 입원료 종류를 알 수 있도록 설명하여야 함.

나. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음.

나. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기관·치과병원은 1~3인실) 병상은 건강보험심사평가원에 신고한 총 일반병상 수 내에서 의료기관이 자율적으로 지정하며, 그 지정은 의료기관의 병상 운영 사정에 따라 변경할 수 있음.

다. 일반병상으로 운영하는 1~3인실(상급종합·종합병원은 1인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.

다. 일반병상으로 운영하는 1인실(의원급 의료기관·치과병원은 1~3인실) 병상의 입원 대상 등은 이 규정에서 별도로 정하지 않으나, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표1] 요양급여의 적용기준 및 방법을 준수하는 범위 내에서 의료기관별 자체적으로 기준을 정하여 운영할 수 있음.

가2 입원료

국민건강보험법

시행령 제19조

1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조1항 관련 [별표2] 제5호(16일 이상 25%, 31일 이상 30%)를 따르지 않는 경우는 다음과 같음.

- 다    음 -

가.  국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다  음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우

가2 입원료

국민건강보험법시행령 제19조제1항 관련 [별표2] “본인일부부담금의 부담률 및 부담액” 제5호에 따른 ‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’의 범주

‘질병 또는 환자 특성상 16일 이상 장기입원이 불가피한 경우’로서 국민건강보험법 시행령 제19조제1항 관련 [별표2] 제5호에 따른 본인부담률(종별‧인실별 16일 이상 연속하여 입원 시 25~55%, 31일 이상 30~60%)을 따르지 않는 경우는 다음과 같음.

- 다    음 -

가. 국민건강보험법 시행령 [별표2] 제3호의 가목1)~3), 나목2)~3), 라목1)~2), 마목, 아목, 자목 중 하나에 해당하여 입원진료한 경우 및 동 시행령 [별표2] 제1호의 다목3)에서 나열한 보훈관계법령에서 정한 의료지원대상자에 대하여 입원진료한 경우 (본인부담경감대상자 등)

나. “한국표준질병·사인 분류표”에 의한 다음의 질병코드를 주상병으로 입원진료한 경우

- 다  음 -

질병코드
A04.7	G83.4	L89.2	M86~M87	S38.1
A41.0	G91	L89.3	M95.2	S68
A41.8	G93.1	L89.9	M96.6	S72
B00.4	G95	L97	N49.8	S82.0~S82.3
B37.7	I33	M00	S06.3	S82.8
B44.0	I60~I63	M13.8	S06.5	S92.0
D73.3	I67.2	M17	S06.8	T09.3
E10.7	J15.1	M20.1	S12.0	T20
E11.5	J15.2	M43.1	S12.1	T24.3
E11.7	J18.2	M46.2	S12.7	T25
E14.5	J69.0	M46.3	S14.1	T31
E14.7	J80	M46.5	S22.0	T81.4
F00~F99	J96.0	M46.9	S24.1	T84
G00	K63.1	M47.1	S32	T87
G04~G06	K75.0	M49	S34.1	Z50.1
G30	K76.7	M72.6	S34.3	Z54.0
G81~G82	L51.1	M84.1	S36

다. 위 가.~나. 이외에도 진료담당의사가 진료상 계속 입원 진료가 필요하다고 판단하여, 그 사유 및 계속 입원 적용기간 등을 진료기록부에 작성·보관하고, 청구 시 “요양급여비용 청구방법, 심사청구서ㆍ명세서서식 및 작성요령”에 따라 청구하는 경우