요양병원 지역사회 연계료 신설,

요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개정,

요양병원 입원환자 안전관리료 신설,

9인 이상 병실 입원료 감산 적용 관련 Q&A

(보건복지부 고시 제2019-182호 관련)

(보건복지부 고시 제2019-183호 관련)

1		요양병원 지역사회 연계료 신설

○ 일반사항

연번	질의	답변
1	환자지원팀 구성원 중 ‘기타 환자지원에 필요한 인력’은 어떤 인력인지?	○ 요양병원에 상근하는 인력으로 환자지원에 필요한 구성원을 말함. <예> 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사 등
2	환자지원팀을 구성한 경우, 별도로 신고 해야 하는지?	○ 환자지원팀의 필수인력인 의사, 간호사, 사회복지사는 상근이어야 하며 건강보험심사평가원에 환자지원팀으로 신고 해야 함.
3	입원환자 간호업무 전담 간호사도 환자지원팀 업무를 할 수 있는지?	○ 중복가능. ‘간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제’ 산정 대상에 포함하여 적용 가능. 다만, 지역연계를 위한 연계 기관 방문업무는 불가능함.
4	‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’ 적용을 받는 사회복지사도 환자지원팀 업무를 할 수 있는지?	○ 상근하는 사회복지사가 원내 치료과정 참여 등 사회복지 업무를 수행하는 경우 환자지원팀 업무를 겸직가능하며, ‘필요인력 확보에 따른 별도 보상제’의 산정 대상 인력에도 포함하여 적용 가능함.
5	‘요양병원 지역사회 연계료’는 입원 120일 이내에 퇴원하는 경우에도 산정 가능한지?	○ ‘요양병원 지역사회 연계료’는 장기입원으로 인해 지역사회와 단절된 환자들의 원활한 지역사회 복귀를 돕는 활동에 대한 수가이므로 120일이 경과한 후 퇴원 예정인 환자를 대상으로 하며, 120일 이내에 퇴원한 경우 산정 불가함. ※ 120일 경과는 입원일로부터 121일째를 의미
6	퇴원 후 재 입원시 ‘요양병원 지역사회 연계료’를 산정할 수 있는 기산점은 언제인지?	○ 재입원 일을 기산점으로 하여 입원 120일이 경과 후 퇴원이 예정되어 있는 경우 산정 가능함.
7	환자지원팀 필수인력(기존, 신규) 교육이수 방법은 어떻게 되는지?	○ 환자지원팀의 필수인력(의사, 간호사, 사회복지사)중 1인 이상은 매년 1회 이상 국민건강보험공단에서 실시하는 요양병원 퇴원환자지원 기본교육을 이수하여함. * 교육 관련 내용은 추후 공단 정보시스템(요양기관정보마당)을 통해 안내 예정(교육 관련 문의 : 033-736-4261∼2)
8	교육을 이수한 환자지원팀 필수인력(기존, 신규)의 교육 이수 신고 방법?	○ 건강보험심사평가원에 신고하여야 함. - 기존: 청구기관은 ’20.12.31. 전까지 신고 - 신규: 요양병원 지역사회 연계료 최초청구 전까지 신고
9	요양병원 지역사회 연계료는 교육 이수일과 신고일 중 어느 날부터 적용되나요?	○ 요양병원 지역사회 연계료는 건강보험심사평가원에 교육 이수 신고가 된 이후, 교육 이수일부터 산정 가능.

○ 요양병원 지역사회 연계 평가료(관련 상담 활동 포함) 및 관리료 Ⅰ, Ⅱ

연번	질의	답변
10	‘요양병원 지역사회 연계 평가료’ 산정을 위한 환자지원 심층평가는 누가 실시해야 하는지?	○ 환자지원팀에 속한 의사, 간호사, 사회복지사가 실시하여야 함. 심층평가는 환자의 사회경제환경을 파악하기 위하여 환자(또는 보호자)를 대상으로 30분 이상 상담을 하고 평가하는 것을 원칙으로 함.
11	‘요양병원 지역사회 연계 관리료 Ⅰ, Ⅱ’를 산정하기 위한 연계활동은 무엇인지?	○ 지역사회 연계활동이란, 환자별 건강상태 및 사회경제환경을 바탕으로 환자지원팀이 회의를 통해 환자 맞춤형 퇴원지원 표준계획을 수립하고, 환자에게 필요한 지역사회자원을 섭외하여 연계 및 조정 하는 활동을 말함. ○ 시군구내의 사회복지기관, 보건소, 치매안심센터, ‘지역사회 통합 돌봄 계획’에 따라 설치된 지자체의 케어안내창구, ‘복지로’에 등록된 민간서비스단체 등을 통해 환자에게 직접 제공되는 서비스(일자리, 주거, 일상생활, 신체건강 및 보건의료, 정신건강 및 심리정서, 보호 및 돌봄, 요양, 안전 및 권익보장 등)를 연계하는 활동이며, - ‘연계 안내서’를 환자(또는 보호자)에게 제공해야함. ※ 공단 요양기관정보마당에서 출력 ○ 다만, 노인장기요양보험 대리 신청 및 급여 연계, 국민건강보험공단의 만성질환관리 프로그램연계, 타 의료기관 연계, 본인부담상한제 대리 신청, 재난적 의료비 신청만 이루어진 경우에는 수가 산정이 불가능함.
12	‘요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅰ’은 연계여부와 관계없이 퇴원지원 표준계획만 시행해도 수가산정이 가능한지?	○ 퇴원지원 표준계획서를 작성하고 퇴원 시 해당 계획서에 따라 필요한 지역사회 자원과 연계한 경우 산정 가능함.
13	퇴원지원 표준계획은 요양병원에 입원한 모든 환자를 대상으로 작성해야 하는지?	○ 지역연계가 필요한 환자를 대상으로 함. 다만, 입원 120일이 경과하여 환자지원 심층평가를 시행 하고 나서 퇴원지원표준계획을 작성하여야 함.
14	두 가지 이상의 지역사회 자원을 연계한 경우 ‘지역사회 연계 관리료’를 각각 산정할 수 있는지?	○ 여러 가지 지역사회 자원을 연계하더라도 ‘지역사회 연계 관리료’는 퇴원 시 1회만 산정할 수 있음.
15	지역사회 연계 시, 두 가지 연계 방법(유선 또는 팩스 이용, 직접 방문)을 모두 시행한 경우 ‘요양병원 지역사회 연계 관리료Ⅰ,Ⅱ’를 각각 산정할 수 있는지?	○ 여러 가지 방법을 통해 지역사회 연계를 하였더라도 ‘요양병원 지역사회 연계료 Ⅰ,Ⅱ’를 동시에 산정할 수 없으며 주된 항목의 소정점수만 산정 가능함.

2		요양병원 입원환자 안전관리료 신설

○ 산정기준

연번	질의	답변
1	요양병원 입원환자 안전관리료는 모든 요양병원에서 산정할 수 있는지?	○ 의료법제3조제2항제3호에 의한 요양병원(단,「정신건강증진 및 정신질환자복지서비스 지원에 관한 법률」제3조제5호에 따른 정신병원, 「장애인복지법」제58조제1항제4호에 따른 의료재활시설은 제외)중「환자안전법」제11조·제12조를 준수하고「의료법」제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부인증’ 등급을 받은 200병상 이상 요양병원에서 산정할 수 있음. - 이때, 병상 수는 의료법령에 따른 허가병상 수 기준이며,「국민건강보험법」제43조에 따라 건강보험심사평가원에 신고하여야 함.
2	입원환자 안전관리료 청구 시 항, 목 구분은 어떻게 되는지?	○ 입원환자 안전관리료는 1항 03목으로 청구함.
3	입원환자 안전관리료는 입원일수별로 산정할 수 있는지?	○ 입원환자 안전관리료는 환자 당 입원일수별로 산정할 수 있음. 다만, 외박 시에는 산정할 수 없음. <예시> 4박 5일 입원한 경우 5회 산정 <예시> 4박 5일 입원 중 1일 외박한 경우 4회 산정
4	0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%를 별도 산정한 경우 입원환자 안전관리료 산정이 가능한지?	○ 입원환자 안전관리료는 입원 1일당 1회 산정하는 수가로 입원료의 50%가 별도 산정된 경우에는 산정할 수 없음.
5	퇴원 당일 재입원한 경우 입원환자 안전관리료 산정방법은 어떻게 되는지?	○ 퇴원 후 당일 재입원한 경우에는 계속 입원 중 이었던 환자로 간주하여 1일 1회 산정함.
6	낮병동 입원료를 산정하는 경우 입원환자 안전관리료를 산정할 수 있는지?	○ 산정할 수 없음.
7	환자안전 활동 시행 확인은 어떻게 하는지?	○ 「의료법」제58조‧제58조의3에 따라 의료기관평가인증원에서 실시하는 의료기관 인증결과 ‘인증’ 또는 ‘조건부 인증’을 받고 인증을 유지하는 경우 환자안전 활동을 시행한 것으로 갈음함.
8	환자안전 전담인력으로 배치하는 경우 입원료 차등제 인력과 중복 적용 할 수 있는지?	○ 중복 적용할 수 없음. 환자안전 전담인력으로 배치된 인력은 입원료 차등제 산정대상에서 제외하여야 함.

○ 전담인력 기준

연번	질의	답변
9	전담인력 및 환자안전위원회 현황 신고방법은 어떻게 되는지?	○ 전담인력 배치현황 및 환자안전위원회 설치현황을 「환자안전법」시행규칙 제9조5항에 따라 의료기관평가인증원에 신고*하여야 하며, 현황 변경 시(신규배치·해지 등) 지체 없이 변경신고 하여야함. * 의료기관평가인증원의 환자안전 보고학습시스템(환자안전 서비스포털)을 통해 신고 ○ 또한, 인증원에 신고 된 전담인력은 심평원에 신고 되어 있는 요양기관현황(인력 등)에도 신고가 되어 있어야 함. ※ 신규 및 기존인력 중 미 신고 또는 변경사항이 있는 경우 (변경)신고 필수
10	전담인력 배치현황이 변경되어 배치기준을 충족하지 않는 경우 수가 산정 방법은 어떻게 되는지?	○ 배치현황 변경 시 지체 없이 의료기관평가인증원에 변경 신고를 하여야 하며, 배치기준을 만족하지 못하는 날부터 수가 산정은 불가능함.
11	전담인력이 환자안전과 관련된 업무만 시행하여야 하는지?	○ 전담인력은 환자안전 업무를 위해 배치된 인력으로 환자안전법에 따른 업무만 시행하여야 함.
12	전담인력(기존, 신규) 교육이수 방법은 어떻게 되는지?	○ 「환자안전법」 제13조, 동법 시행규칙 제10조 및 제11조에 따름.

3		요양병원 간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 개정

연번	질의	답변
1	간호인력 산정기준 개정 내용(재직일수 등)을 반영한 간호등급 적용 시점은?	○ 2019년 9월 15일부터 12월 14일까지의 인력현황을 적용하여 산출된 간호등급을 2020.1.1.입원 진료분부터 반영함.
2	1주간의 근로시간에 대한 기준은 근로계약서상 근로시간 기준인지? 또는 실제 근로시간 기준인지?	○ 근로계약서상의 근로시간과 실제 근로시간 두 가지를 모두 충족하여야 함. 요양기관의 사정상 주당 근무시간을 변경하여 주기적으로 반복되는 경우 월 평균 주당 근무시간을 기준으로 해당 기준을 적용함.
3	계약직 간호인력 및 단시간 근무 간호사가 2개 이상의 요양기관에서 동시에 인력 현황으로 신고 될 수 있는지?	○ 2개 이상 요양기관에 중복 등재 할 수 없음.
4	간호인력 산정 시 2,000원 가산 구간에서 간호사 20명 및 간호조무사 10명 근무시 간호인력 대비 간호사 비율이 0.66(소수점 셋째자리에서 절사)일 경우 가산구간 포함여부?	○ 「요양병원 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령」에 따르면, 간호사수 및 간호조무사수는 전전분기 마지막월 15일부터 전분기 마지막월 14일까지 간호인력별 재직일수의 합을 해당 분기일수로 나누어 적용(소수점 3자리에서 반올림)하며, 간호사수 대 간호인력수는 소수점 3자리 이하 절사하여 기재함. ○ 위에 따라 3개월 평균 간호사 20명, 간호조무사 10명이 근무하는 경우 간호사비율이 간호인력의 3분의2 이상인 경우에 해당하므로 1일당 2,000원 가산이 가능함.
5	신규개설기관의 환자수, 간호인력 산정기준 및 등급 적용기준은?	○ 분기 마지막 월 14일 이전 개설기관의 해당 분기의 기관등급은 기본등급으로 하고, 다음 분기의 기관등급은 아래의 기준에 따라 산정함. - 입원 환자수는 개설 당일부터 해당 분기의 마지막 월 14일까지의 입원환자를 평균하여 산정함. - 간호인력은 개설 당일부터 해당 분기 마지막 월 14일까지의 재직일수를 평균하여 산정함. ○ 분기 마지막 월 15일 이후 개설기관의 해당분기 및 다음 분기의 기관등급은 기본등급으로 함.

4		9인 이상 병실 입원료 감산 적용

연번

질   의

답   변

1

요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산 적용 시 해당 병실의 기준은?

○ 국민건강보험법 시행규칙 제12조에 따라 제출된 ‘요양병원 6인 이상 병실·병상 운영현황[신규변경]통보서’상 9인 이상 병실을 의미함.

2

정액수가 산정 시 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산 적용방법은?

○ 정액수가 소정점수에서 요양병원 입원료(요-51) 소정점수의 30%를 감산하여 산정함.

3

9인 이상 병실 입원료 일수도 181일 이상 장기입원 일수에 포함 되는지?

○ 9인 이상 병실 입원료 일수도 포함하여 적용함.

4

0~6시 사이에 입원하거나, 18~24시 사이에 퇴원하여 입원료의 50%를 별도 산정한 경우 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산을 적용하는지?

○ 입원료의 50%를 별도 산정한 경우에도 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산을 적용함.

※ 산정코드 두 번째 자리에 9로 기재

5

요양병원 9인 이상 병실에 입원 중인 환자가 외박 시 입원료 감산 적용방법은?

○ 외박수가 산정 시(또는 입원료 중 병원관리료만을 산정하는 경우)에도 요양병원 9인 이상 병실 입원료 감산을 적용함.

※ 산정코드 두 번째 자리에 9로 기재

6

요양병원 9인 이상 병실에 입원한 경우 특정내역 기재란에 어떻게 기재하는지?

○ 요양병원 9인 이상 병실에 입원한 경우 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JX999(기타내역)”란에 9인 이상 병실 입원기간 From/To/인실 구분코드 기재함.

< 병실 구분코드 >

코드	병실	코드	병실
09	9인실	12	12인실
10	10인실	13	13인실
11	11인실	14	14인실이상

▶ 기재형식: ccyymmdd/ccyymmdd/X(2)

▶ (예시 1) 요양병원 9인실에 2022.1.1. 입실하여 2022.3.31.에 퇴실한 경우

☞ 작성: JX999   20220101/20220331/09

(예시 2) 요양병원 9인실에 2022.1.1.부터 2022.3.31.까지 입원 후 12인실에 2022.4.1.부터 2022.4.30.까지 입원한 경우

☞ 작성: 수가코드별 각각 특정내역 기재

JX999   20220101/20220331/09

JX999   20220401/20220430/12