「만성질환관리에 대한 요양급여비용의

가산지급 기준」개정전문

제1조(목적) 이 기준은「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다) 제47조제5항 및 법 시행규칙 제18조에 근거하여 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준ㆍ절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(다른 고시와의 관계) 의원 만성질환관리에 대한 평가 및 가산지급의 기준 등에 관하여 이 고시를 다른 고시에 우선하여 적용하고, 이 고시에서 특별히 정하지 아니한 사항은 「요양급여의 적정성 평가 및 요양급여비용의 가감지급 기준」을 적용한다.

제3조(가산지급 대상 요양기관 및 질환) ① 만성질환관리에 대한 가산지급 대상 요양기관은 「의료법」 제3조에 따른 의원을 대상으로 한다.

② 의원 만성질환관리 대상 질환은 고혈압과 당뇨병으로 하되, 대상 상병분류 코드는 고혈압은 I10, I11, I12, I13으로 하고, 당뇨병은 E10, E11, E12, E13, E14로 하며 상병분류 코드 별 한글명칭은 별표와 같다.

제4조(가산지급 요양기관 선정기준) ① 의원 만성질환관리에 대한 요양급여비용의 가산은 적정성 평가결과 양호기관에 지급한다. 이 경우 건강보험심사평가원(이하 “심사평가원”이라 한다)의 장이 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에도 불구하고 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 요양기관은 가산지급 대상에서 제외한다.

1. 평가대상 기간 전체 월을 요양급여비용으로 청구하지 않은 경우

2. 평가대상 진료 분에 대하여 법 제98조 및 제99조에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지 처분 등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가 대상 진료 분에 대하여 업무정지 처분 등을 받은 경우 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)은 법 제57조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.

3. 기타 가산지급 대상에서 제외할 만한 사유가 있다고 보건복지부 장관이 인정하는 경우

제5조(가산지급 주기) 가산지급은 요양급여의 적정성 평가 주기에 따라 지급하며, 평가 주기 변경에 따라 지급 시기를 변경할 수 있다.

제6조(가산지급 금액의 산정) ① 가산지급 금액은 제4조에 따라 결정된 가산지급 양호기관에 지급하는 기본 금액과 건강보험 관리 환자 수에 따라 지급하는 구간별 지급 금액 등을 합산하여 산정한다. 이 경우 양호기관에 지급하는 기본금액 및 구간별 지급금액 등의 세부내역은 심사평가원장이 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

② 제1항에 따라 양호기관에 지급되는 가산금액은 시행규칙 제18조의 규정에 따라 양호기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위 안에서 정하며 구체적인 범위는 심사평가원장이 법 제66조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.

제7조(가산지급 금액 산정 결과의 적용 등) ① 심사평가원은 제6조에 따라 산정한 양호기관별 가산지급 금액을 보건복지부장관의 승인을 거쳐 확정하며 그 결과를 공단 및 해당 요양기관에 통보한다.

② 공단은 제1항에 따른 가산지급금액을 통보받은 때에는 해당 양호기관에 가산지급 금액을 지급하여야 한다.

제8조(세부 운영요령) 이 기준에서 정하지 아니한 세부사항에 대해서는 심사평가원장이 따로 정할 수 있다.

제9조(재검토기한) 「훈령ㆍ예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실 여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2017년 7월 1일까지로 한다.

부 칙<제2012-101호, 2012.8.21.>

제1조(시행일) 이 고시는 공포 후 즉시 시행하되, 제5조의 가산지급 주기는 2012년 7월1일 진료분 평가결과부터 적용되도록 한다.

부 칙<제2014-109호, 2014.7.10.>

제1조(시행일) 이 고시는 발령한 날부터 시행한다.

제2조(다른 고시의 폐지) 보건복지부 고시 제2007-56호 요양급여비용 및 의료급여비용 가감지급 시범사업에 관한 기준은 폐지한다.

제3조(적용례) 제5조의 개정규정은 2014년 7월 1일 진료분 적정성 평가 결과부터 적용한다.

[별표] 평가대상 상병분류 코드 별 한글 명칭(제3조 관련)

【별표】

평가대상 상병분류 코드 별 한글 명칭(제3조 관련)

상병	상병분류 코드 주)	한글 명칭
고혈압	I10	본태성(원발성) 고혈압
	I11	고혈압성 심장병
	I12	고혈압성 콩팥(신장)병
	I13	고혈압성 심장 및 콩팥(신장)병
당뇨병	E10	인슐린-의존 당뇨병
	E11	인슐린-비의존 당뇨병
	E12	영양실조와 관련된 당뇨병
	E13	기타 명시된 당뇨병
	E14	상세불명의 당뇨병

주) 상병분류 코드 :「한국표준질병․사인분류(KCD)」