부당청구 예방을 위한 정보제공

처치 및 수술료 부당청구 사례

2016. 08.

	건강보험심사평가원
	급여조사실

Ⅰ		실제 진료하지 않은 행위료 거짓청구

❍ 요양급여비용을 청구할 때에는 국민건강보험법 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), 의료법 제22조(진료기록부 등)제1항 등에 의거, 실제 진료한 내역을 진료기록부 등에 사실대로 기록하고 그에 따라 정확히 청구하여야 함.

< 사 례 >	미 실시한 좌욕 거짓청구
A의원은 ‘상세불명의 탈출성 치핵’등의 상병으로 총 7일 내원한 수진자 김○○에게 좌욕(M0141)을 실제로 시행하지 않은 일자에도 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

Ⅱ		비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구

❍「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)에 의거 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우, 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우, 예방진료로써 질병․부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위․약제 및 치료재료 등은 비급여 대상이므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음.

< 사 례 >	비급여대상을 진료 후 요양급여비용 이중청구
C의원은 ‘기타 머리부분의 표재성 손상, 상세불명의 손상’등의 상병으로 내원한 박○○에게 실제로는 얼굴 여드름 관리를 위한 얼굴 여드름 압출 및 레이저, 피부관리 등에 대한 시술 후 그 비용을 비급여로 30만원 수납 후 진찰료 및 단순처치(M0111)를 요양급여비용으로 부당하게 청구 함.

Ⅲ		산정기준 위반청구

❍「보건복지부 고시 제2007-77호(2007.08.30)」에 의거, 자4-1 하기도 증기흡입치료는 천식이나 만성폐쇄성 폐질환의 급성악화기, 급성세기관지염의 호흡곤란치료에 실시 시 인정함.

< 사 례 >	하기도 증기흡입치료 산정기준 위반청구
E의원은 ‘급성 후두염’ 등의 상병으로 내원한 수진자 정○○에게 실제로는 벤토린흡입액, 아트로벤트흡입액 등의 약제를 투여하지 않고 증기흡입치료를 시행하였으나 하기도 증기흡입치료(M0045) 및 약제비를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

❍「의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지) 제1항」에 의거 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없음.

< 사 례 >	무자격자가 실시한 처치료 부당청구
F의원은 ‘내측측부인대의 염좌 및 긴장’등의 상병으로 내원한 수진자 강○○에게 비의사인 방사선사가 캐스트 처치를 실시한 후 이에 대한 캐스트(T6153)료를 요양급여비용으로 부당하게 청구함.

Ⅳ		본인부담금 과다징수

❍ 요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 「국민건강보험법」 제41조(요양급여) 및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는 비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨.

< 사 례 >	본인부담금 과다징수
B의원은 관련 행위료에 포함되어 그 비용을 별도 산정할 수 없는 치료재료(HEMOCLIP)를 사용하고 그 비용을 수진자에게 전액 본인부담금으로 징수함.