「의료급여수가의 기준 및 일반기준(고시)」 일부개정

1. 개정이유

상이등급 7급에 해당하는 국가유공자 또는 보훈보상대상자가 상이처 외의 부상 또는 질병에 대하여 진료를 받는 경우 본인이 부담해야 할 진료 비용의 20퍼센트를 부담하도록 하는 등의 내용으로 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」등이 개정되고 2012년 7월 1일부터 시행됨에 따라 의료급여비용명세서 등 관련 서식을 개정하고, 알기 쉬운 법령 만들기 사업에 따른 용어 변경 등 현행제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선, 보완하기 위한 것임.

2. 주요 개정내용

가. 7급 경상이자의 상이처 외 질병 진료 또는 조제 시 본인부담금 산정과 관련 보훈 본인일부부담금 신설

○ 의료급여비용명세서 작성방법에 보훈 본인일부부담금, 의료급여비용총액2, 의료급여비용총액1, 진료비총액 내용 신설 및 변경

○ 별지 제2호 서식에서 별지 제10-1호 서식, 별지 제14호 서식에서 별지 제17호 서식에 의료급여비용총액1, 의료급여비용총액2, 진료비총액 변경 및 보훈 본인일부부담금 신설

나. 노숙인 의료급여 1종 수급권자 전산매체(디스켓) 청구시 의료급여종별구분 코드 N으로 변경

다. 알기 쉬운 법령 만들기 사업과 관련한 용어 변경

○ ‘처방전 교부번호’를 ‘처방전 발급번호’로 변경(「의료법 시행규칙」 별지 제9호서식 변경)

라. 문구 해석상의 오해소지 최소화

○ 정신질환자의 보호자 등이 내원하여 2인 이상 다수 환자의 약제를 수령하는 경우 내원 1일당 진료비 산정의 내용을 명확히 함

○ 진찰횟수 기재 관련 문구 수정

○ 노숙인 1종에 대한 본인부담구분코드 적용 대상 명확화

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음

라. 기    타 : (1) 신․구조문대비표, 별첨

(2) 행정예고 : 2012. 8. 28 ~ 9. 17

(3) 규제심사 :  규제없음

보건복지부 고시 제2012 - 129호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 의료급여수가의 기준 및 일반기준(보건복지부 고시 제2012-61호, 2012. 6. 11)을 다음과 같이 개정․고시한다.

2012. 10. 12.

보 건 복 지 부 장 관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」 일부개정안

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조제1항 중 “제24조제2항 및 제4항”을 “제21조제2항 및 제3항”으로, “제42조제4항”을 “제45조제4항”으로, “제24조제3항”을 “제22조”로 한다.

제10조제1항 중 “2,770원을”을 “2,770원을 각각”으로 하고, 같은 조 제3항 중 “경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정한다.”를 “경우 내원 및 투약 1일당 정액수가를 각각 산정한다.”로 하며, 같은 항 단서를 다음과 같이 한다.

다만, 보호자 등이 2명이상의 환자에 대해 약제를 수령하는 경우에는 투약 1일당 정액수가는 각각 산정하되, 내원 1일당 정액수가는 1명에 한하여 산정한다.

제13조제3항 중 “6,000원(코드 AX900)”을 “6,000원(코드 의과 AX900, 한방 19900)”으로 한다.

제17조 각 호 외의 부분 중 “영 제13조제1항”을 “의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다.) 제13조제1항”으로 한다.

별표 1 제1장(6)②, ③ 중 “제10조제2항”을 “제12조제2항”으로 하고, ④ 중 “제7조의2”를 “제8조”로 한다.

별표 1 제2장(6) 중 “⑭의료급여비용총액”을 “⑭의료급여비용총액1”로 한다.

별표 1 제3장제2호(3) 중 “노숙인 등은 N(단, 디스켓의 경우에는 10으로 기재한다)”를 “노숙인 등은 N”으로 한다.

별표 1 제3장제2호(8)를 다음과 같이 한다.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
13	응급·분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

별표 1 제3장2호(12) 중 “의료급여비용 총액이 발생하지 않은 경우에는”을 “의료급여비용총액1이 발생하지 않은 진료내역의 진찰횟수는”으로 한다.

별표 1 제3장제3호나목(6) 중 “총교부횟수”를 “총발급횟수”로, (11)③ 중 “교부번호”를 “발급번호”로, (15) 중 “[수급권자급여비용총액]”을 “[수급권자의료급여비용총액]”으로, (16) 중 “[의료급여비용총액]”을 “[의료급여비용총액1]”로, (17) 중 “ ‘0’으로 기재한다”를 “「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금을 기재한다”로, (18)① 중 “의료급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로, (20) 중 “급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로, (22) 중 “청구액”을 “청구액, 보훈 본인일부부담금”으로 하고, (21)을 다음과 같이 하며, (25) 및 (26)을 각각 다음과 같이 신설한다.

(21) [진료비총액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(25) [의료급여비용총액2] 의료급여비용총액1과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(26) [보훈 본인일부부담금] 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자  명세서의 경우 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 보훈 등 100분의100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

별표 1 제3장제4호나목(2), (4)①, (6) 중 “급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로, (8) 중 “처방전교부기관”을 “처방전발급기관”으로, “교부”를 “발급”으로 한다.

별표 1 제3장제4호다목(2)②, (6), (7) 중 “급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로 한다.

별표 1 제3장제4호라목 (3) 중 “급여비용총액”을 “의료급여비용총액1”로 한다.

별표 1 제4장가목(1)②, ③ 중 “처방전 교부횟수”를 각각 “처방전 발급횟수”로 한다.

별표 1 제4장나목(2)⑥ 중 “교부받은”을 “발급받은”으로, “의료급여비용총액”을 “의료급여비용총액1”로 한다.

별표 1 제4장나목(3), (6) 중 “급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로 한다.

별표 1 제4장나목(4)①, (5)③, ④, ⑤, ⑥ 중 “의료급여비용총액”을 각각 “의료급여비용총액1”로, (5)④ 중 “수급권자급여비용총액”을 “수급권자의료급여비용총액”으로 한다.

별지 제2호서식부터 제10-1호서식까지, 제14호서식부터 제19호서식까지, 제21호, 제22호 서식을 각각 별지와 같이 한다.

부칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다. 다만, 노숙인 의료급여 1종 수급권자 전산매체 청구시 의료급여종별구분 코드 변경은 2012년 6월 11일부터 시행한다.

제2조(보훈환자 본인부담금 변경에 관한 적용례) 별지 제2호, 제3호, 제3-1호, 제4호, 제4-1호, 제5호, 제6호, 제7호, 제8호, 제9호, 제10호, 제10-1호, 제14호, 제15호, 제16호, 제17호의 “보훈 본인일부부담금”란의 개정규정은 2012년 7월1일 이후 진료분에 대하여 2013년 1월 1일 청구분부터 적용한다.

[별지 제2호서식]

의료급여비용심사결과통보서(의료급여기관용)

의료급여기관기호:	접수번호:	묶음번호:	지원:	페이지:

의료급여기관명:	접수일자:	심사차수:	진료년월:        년     월분

명 세 서

일련번호

진료개시일

수급권자주민등록번호

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

청 구 사 항

본인부담환급금
또는 본인추가
부담금(주6)

(주8)

구

분

증     감     내     역   ( 주 9 )

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

수급권자

성  명

(주10)

보장기관

기호

(주11)

유 형

(주12)

내 역

의료급여비용총액 1

의료급여100분의

100본인부담총총액

비급여총액

특수장비총액

보훈 등 100분의 100 본인부담총액

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

기타감액

Ⅰ

Ⅱ

청구

약제상한차액

총액

심사결정액(주7)

항목

사유

감    액

기관부담금

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

의료급여비용총액2,

진료비총액

보훈청구액

주상병코드

심사결정사항

심사결정

약제상한차액

총액

청구 보훈 본인부담금

직접조제
횟수

본인부담
구분코드
(주14)

특정기호

(주13)

기관부담금

본인부담금

장애인의료비 또는 대불금(주5)

의료급여비용총액2,

진료비총액

보훈부담금

보훈심사결정액

의료급여100분의

100본인부담총총액

보훈

본인부담환급금

보훈 본인추가부담금

심결 보훈 본인부담금

-

-

-

합 계

구    분

건 수

의료급여비용총액1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

의료급여비용총액2, 진료비총액

보훈청구액

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

구    분

건    수

금         액

본인부담환급금

심 사 결 정 액

심사의뢰

보훈심사결정액

심사결정

심사불능

증    감

	건강보험심사평가원장	직 인 생 략

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2-1호서식]

의료급여비용심사결과통보서(보장기관용)

보장기관기호:	보장기관명칭:	접수번호 :	묶음번호 :	지원 :	페이지 :

의료급여기관기호:	의료급여기관명칭	접수일자 :	심사차수 :	진료년월 :        년     월분

명 세 서

일련번호

수급권자

성  명

수진자주민등록번호

진료개시일

청 구 사 항

심사결정사항

본인부담환급금 및 추가부담금(주6)

(주8)

구

분

증     감      내     역   ( 주 9 )

(주10)

읍면동시설

(주11)

유 형

(주12)

내  역

내원

일수

투약

일수

처방
횟수

의료급여비용총액1

본인부담금(주3)

장애인의료비(주4)

본인부담금

장애인의료비

항목

사유

계

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감  액

Ⅰ

Ⅱ

항목

사유

감    액

Ⅰ

Ⅱ

기타감액

Ⅰ‧Ⅱ

비고

Ⅰ‧Ⅱ

특수장비총액

기관부담금

주상병

코드

특정기호

(주13)

기관부담금

대 불 금(주5)

심사결정액(주7)

감  액

진료

구분

(주1)

종별

(주2)

본인부담

구분코드

(주14)

직접조제
횟수

약제상한차액총액

약제상한차액총액

-

-

-

-

-

-

-

합  계

구  분

건  수

의료급여비용총액1

본인부담금

장애인의료비

기관부담금

수급권확인

대 상 건

지정내역

확인대상건

본인부담환급금

구  분

건  수

금    액

심사결정액

심사의뢰

심사불능

심사결정

증    감

	건강보험심사평가원장

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

<서식의 종류와 구분>

연번	서식	서 식 명	서식 번호	활자 색채	용지의크기		서식 실제크기		인쇄의면	지질 및 정량		비고
					수작업 용 지 (mm)	전산 용지 (inch)	수작업 용 지 (mm)	전산 용지 (inch)		수작업 용 지	전산 용지
1	별지 제3호	의료급여비용 심사청구서	GI01	녹색	190×268		170×220		단면	일반 용지		공통용
2	별지 제3-1호	요양병원 의료급여 비용 심사 청구서	GI01	녹색	190×268		170×220		단면	일반 용지		공통용
3	별지 제4호	의료급여비용명세서 (의과입원)	GI02	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용
4	별지 제4-1호	의료급여비용명세서 (의과입원)	GI02	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용
5	별지 제5호	의료급여비용명세서 (의과외래 일자별)	GI03	녹색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	의과용
6	별지 제6호	의료급여비용명세서 (치과입원)	GI04	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	치과용
7	별지 제7호	의료급여비용명세서 (치과외래 일자별)	GI05	갈색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	치과용
8	별지 제8호	의료급여비용명세서 (조산원입원)	GI06	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	조산원용
9	별지 제9호	의료급여비용명세서 (보건기관입원)	GI07	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용
10	별지 제10호	의료급여비용명세서 (보건기관외래)	GI08	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용
11	별지 제10-1호	의료급여비용명세서 (보건기관외래)	GI08	흑색	320×190	14×10	280×170	13×8	단면	일반 용지	전산 용지	보건 기관용
12	별지 제14호	의료급여비용명세서 (한방입원)	GI012	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	한방용
13	별지 제15호	의료급여비용명세서 (한방외래 일자별)	GI013	흑색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	한방용
14	별지 제16호	의료급여비용명세서 (약국 직접조제)	GI20	녹색	190×320	8×12	170×220	7×10	단면	일반 용지	전산 용지	약국용
15	별지 제17호	의료급여비용명세서 (약국 처방조제)	GI21	남색	190×320	10×14	170×280	9×12	단면	일반 용지	전산 용지	약국용

(별지 제3호 서식)

서식번호

G

1

0

1

( 년 월분)

의료급여비용심사청구서

※접수번호

의료급여기관

①기   호

④전화번호

⑤청구단위구분

급여구분

1차

2차

②명   칭

③소 재 지

⑥우편번호

작 성 자

⑦성   명

(서명 또는 날인)

대행청구

단   체

⑨

기 호

⑧생년월일

⑩

명 칭

구  분

⑫건  수

⑬청구액

⑭의료급여비용총액1

⑮본인일부부담금

⑯장애인의료비

의료급여

비용총액2,

진료비총액

보훈청구액

⑲의료급여 100분의100본인부담금총액

보훈 본인일부부담금

계

의과

입원

1

외래

2

치과

입원

3

외래

4

한의과

입원

5

외래

6

조산

7

약국

처방

조제

8

직접

조제

9

상 급 종 합 병 원 종 합 병 원 치과대학부속치과병원 한 방 병 원 진 료 분 야 구 분	1	2	3	4	5	6	9
	내과 분야	외과 분야	산․소아청소년과 분 야	안․이비인후과 분 야	피부․비뇨기과 분 야	치과	한의과

「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다.

「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다.

청구일자 :           년      월      일

청 구 인  성    명 :                                     (서명 또는 날인)

□ 건강보험심사평가원장     귀하

□ 한국보훈복지의료공단이사장  귀하

첨   부: 의료급여비용 명세서                      매

전산매체 (        )                      매

처      방       전                      매

다중바코드 출력부분

190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약

2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료

3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

(별지 제3-1호 서식)
서식번호					G	1	0		1	( 년 월분) 요양병원 의료급여비용심사청구서							※접수번호
의 료 급여 기 관	①기 호
																	④전화번호					⑤청구 단위구분
	②명 칭									급여구분			1차		2차
	③소 재 지				.												⑥우편번호
	작 성 자				⑦성 명						(서명 또는 날인)						대행청구 단 체	⑨기 호
					⑧생 년 월 일													⑩명 칭
구 분				⑫건 수				⑬청구액				⑭의료급여비용총액1		⑮본인일부부담금		⑯장애인의료비			의료급여 비용총액2, 진료비총액		보훈청구액		⑲의료급여 100분의100 본인부담금총액		보훈 본인일부부담금
계
의과	입원	장기 환자	11
		제외 환자	1
	외래		2
치과	입원		3
	외래		4
한의과	입원		5
	외래		6
「의료급여법 시행규칙」 제20조제1항에 따라 의료급여비용의 심사를 청구합니다. 「한국보훈복지의료공단법 시행령」제17조의 2에 따라 진료비용의 심사를 청구합니다. 청 구 일 자: 년 월 일 청구인 성 명: (서명 또는 날인) □ 건강보험심사평가원장 귀하 □ 한국보훈복지의료공단이사장 귀하
첨 부: 의료급여비용 명세서 매 전산매체 ( ) 매 처 방 전 매 다중바코드 출력부분
190mm × 268mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)))
주 : 1. ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 급여구분 - 1차의료급여: 제1차의료급여기관의 외래진료․조제투약 2차의료급여: 제2차 또는 제3차의료급여기관에서의 입원․외래진료나 제1차의료급여기관에서의 입원진료 3. 진료비총액, 보훈청구액 및 보훈 일부부담금은 보훈위탁진료 의료급여기관의 ‘보훈 국비환자’ 진료분인 경우에 한하여 기재합니다.

□  □

(별지 제4호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.					일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 대 불 금	원
19. 청 구 액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 보 훈 청 구 액	원
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원	계				계
23. 보훈 본인일부부담금	원
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
다중 바코드

(별지 제4-1호 서식)		의과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 일 만8세미만의 소아	원
③집중치료실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦식 대	원
⑧안치료 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲI 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의 100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 대 불 금	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
19. 청 구 액	원
20. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
21. 보 훈 청 구 액	원
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원	계				계
23. 보훈 본인일부부담금	원
일련번호		※ 심사조정
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 [ 요 양 병 원 정액 ]
다중 바코드

(별지 제5호 서식)		의과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
보장시설 및 노숙인시설 기호
세 대 주 성 명
	-
수 진 자 성 명
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수포함)	진료 결과
	.							일
	.						일
	.						일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방 일수		진료확인 번호		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총 투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총 투여일수 또는 실시횟수	금액	약제상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원
※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원					감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
18. 청 구 액	원
19. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보훈 본인일부부담금	원
일련번호		※ 심사조정
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
〔 일 자 별 〕
다중 바코드

(별지 제6호 서식)		치과 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	당월진료개시일	당월진료일수 (원내투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.						일
	.						일
	.						일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호
구 분	점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (알반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량 (3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②식 대	원
③기 타 일	원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수 술 료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의 100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
18. 대 불 금	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 청 구 액	원
20. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
21. 보 훈 청 구 액	원
22. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
23. 보훈 본인일부부담금	원
일련번호		※ 심사조정		계				계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
다중 바코드

(별지 제7호 서식)		치과 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	본인부담 구분	내원일자	진료일수 (원내투약일수 포함)	진료결과
	.							일
	.							일
	.							일
구 분	기본진료약제,특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		진료확인 번호		진찰횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	악품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)			1회투약량	1일투여횟수	총투약일수
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가	1회투약량(3,4항 해당)	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한차액
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약 및 처방전료	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 × ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10. 영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S.특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③PET 회	원	원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술코드
특수장비총액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ	구 분	코 드	조 정	약제상한 차액조정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율		%	원
13. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
14. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
15. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
16. 본 인 일 부 부 담 금	원
				감Ⅰ					감Ⅰ
17. 장 애 인 의 료 비	원
18. 청 구 액	원
				감Ⅱ					감Ⅱ
19. 의 료 급 여 비 용총액2, 진료비총액	원
				증Ⅰ					증Ⅰ
20. 보 훈 청 구 액	원
21. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
				증Ⅱ					증Ⅱ
22. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
일련번호		※심사조정
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
〔 일 자 별 〕
다중 바코드

(별지 제8호 서식)
서식번호			GI06			조 산 원 의 료 급 여 비 용 명 세 서																	의료급여기관
																							기호
진료형태			입원
																							명칭
일련 번호	보장 기관 기호				종별 구분		보장시설 및 노숙인시설 기호	세대주 성 명	수 진 자		당월진료 개 시 일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)	조산 구분	시간	다태아 여 부	조산료	식대	진료 확인 번호	의료급여비용								※ 심사내역
									성명	주민등록변호										의료급여비용총 액1	본인일부부담 금		장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2		의료급여 100분의100본인부담금 총액	증	감
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다																	합계
2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 조산구분란에는 초산①, 경산②, 골반위만출술③, 자궁내장치④로 기재합니다 4. 시간란은 주간①, 18시～09시 또는 공휴일②로 기재합니다 5. 다태아 여부란에는 쌍태아②, 삼태아③ 등으로 기재합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 식대란에는 식사종류(일반식, 치료식, 멸균식, 분유)에 따른 총액을 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
다중 바코드

(별지 제9호 서식)
서식번호				GI07				보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서																					의료급여기관
																													기호
진료형태				입원
																													명칭
일련 번호	보장 기관 기호			종별 구분		보장 시설 및 노숙인시설 기호		세대주 성명		보훈 등 구분	수 진 자			상 병		진료과	당월 진료 개시일	입원 일수	당 월 진료일수 (투약일수 포함)		진료 확인 번호		의료급여비용													※심사 내역
											성명	주민등록 번호		상병명	분류기호								보훈 등 100분의 100본인부담 총액	비급여 총액	의료급여비용총액1		본인일부 부담금	장애인 의료비		청구액		의료급여비용총액2 ,진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	보훈 본인일부부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)																			진 료 내 역 (의약품)
코드		분 류					단가		1일 투여횟수 또는 실시횟수				총투약일수 또는 실시횟수		금 액			급여 구분	코드	분 류		단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수			총투약일수 또는 실시횟수					금 액					급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다. 4. 보건기관에서 18시～09시 또는 공휴일에 조산하여 소정금액의 50%를 가산하는 경우에는 조산시각 또는 공휴일임을 “상병명”란에 기재하여야 합니다. 5. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 7. 보훈 국비환자의 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제10호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인시설 기호	세대주 성명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	당월 진료 개시일	방문횟수	진찰횟수	투약일수	물리 치료 일수	예외 구분 코드	당월 진료일수 (투약일수 포함)	진료 확인 번호	의료급여비용	※심사내역
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈등 100분의 100본인부담 총액	비급여 총액	의료급여비용총액1	본인 일부 부담금	장애인 의료비	청구액	의료급여비용총액2 ,진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의100본인부담금총액	보훈 본인일부부담금	증	감
진 료 내 역 (의약품)	진 료 내 역 (의약품)
코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분	코드	분 류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투약일수 또는 실시횟수	금 액	급여 구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과 투약병행⑨의 순으로 기재하되, 각 진료과목별 소계를 분류하여야 합니다 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제10-1호 서식)
서식번호	GI08	보 건 기 관 의 료 급 여 비 용 명 세 서	의료급여기관
기호
진료형태	외래
명칭
일련 번호	보장 기관 기호	종별 구분	보장 시설 및 노숙인시설 기호	세대주 성 명	보훈 등 구분	수 진 자	상 병	진료과	당월 진료 개시일	방문 횟수	진찰 횟수	투약 일수	물리 치료 일수	예외구분코드	원외처방	당월 진료 일 수 (원내 투약 일수 포함)	진료확인번호	의료급여비용	※심사 내역
처방전 발급 횟수	처방전 발급번호	총 처방 일수
성명	주민등록번호	상병명	분류 기호	보훈 등 100분의 100 본인 부담금 총액	비급여 총액	의료 급여 비용 총액1	본인 일부 부담금	청구액	의료 급여 비용 총액2 ,진료비 총액	보훈 청구액	의료급여 100분의 100본인부담금 총액	보훈 본인일부부담금	증	감
점검번호
원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)	원 외 처 방 내 역 및 진 료 내 역 (의 약 품)
처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여구분	처방전 발급번호	약품코드 (일반명 또는 제품명코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)	1회 투약량	1일 투여횟수	총 투약일수		급여구분
	코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	급여 구분		코드	분류	단가	1일 투여횟수 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	급여구분
주: 1. ※ 란은 건강보험심사평가원이 기재합니다. 2. 종별구분은 1종수급권자 : 1, 2종수급권자 : 2, 행려 : 4, 2종수급권자 중 장애인 2차 의료급여 : 6, 2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여 : 8, N: 노숙인 1종으로 기재합니다. 3. 진료과 란은 의과①, 치과②, 조산③, 의과(피임시술)④, 물리치료⑤, 한방시술단독⑦, 한방투약단독⑧, 한방시술과투약병행⑨의 순으로 기재합니다. 4. 치과의 경우 상병명은 임상진단명을 기재하되 상병 부위(치식)를 기재합니다. 5. 같은 진료과이고 본인부담금 산정방법이 같은 경우에는 한 줄에 통합하여 작성합니다 6. 원외처방내역은 “처방전 발급번호”를 기재한 순서대로 각각 구분하여 처방전발급번호, 코드, 약품명, 1회투약량, 1일투여횟수, 총투약일수, 급여구분를 기재한다. 7. 원외처방 약제중 약값의 100분의100 본인부담에 해당되는 약제에 대해서는 급여구분란에 “F"코드를 기재한다. 8. 보장시설 입소자인 경우 또는 노숙인 의료급여를 받은 경우에는 해당 보장시설 및 노숙인시설의 기호를 기재합니다. 9. 보훈위탁진료 보건기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 급여구분란에 보훈 등 100분의100본인부담 진료내역(의약품)은 ‘V', 비급여 진료내역(의약품)은 ’W'를 기재합니다.
320mm × 190mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
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(별지 제14호 서식)	한방 입원
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	12	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	당월진료개시일	당월진료일수 (투약일수 포함)	진료확인번호	진료결과
최초입원개시일
	.	.				일
	.					일
						일
처 방 명
입 원 일 수		일
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
2. 입원료	①일반 일	원
②내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 일	원
③집중치료 일	원
④식대	원
⑤안치료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 의료급여 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
16. 대 불 금	원
17. 청 구 액	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
18. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
19. 보 훈 청 구 액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
20. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
21. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정		계			계
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
* 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종
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(별지 제15호 서식)	한방 외래
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	13	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
보장기관	기 호		기 호
명 칭
등록번호		종 별		보훈 등
명 칭
세 대 주 성 명		보장시설 및 노숙인시설 기호
수 진 자 성 명			-
상 병 명	한방상병 분류기호	진료과목	상해외인	특정기호	본인부담 구분	내원일자	당월진료일수 (투약일수포함)	진료 확인 번호	진찰횟수	직접 조제 횟수	진료결과
	.	.					일
	.	.					일
처 방 명
구 분	기본진료 약제(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	분 류	단가	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금 액
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회	원	야간,공휴 회
②재진 회	원	야간,공휴 회
③기타	원
④가정간호기본방문료	원
3. 투약료	①내복약 일분	원
②처방․조제․복약지도료 일분		원
4.시술료 및 처치료	①침술 회		원
②구술 회		원
③부항술 회		원
④처치료 회		원
⑤기 타 회		원
5. 검사료	①양도락검사 회		원
②맥전도검사 회		원
특정내역
③경락기능검사 회		원
④기타 회		원
U. 의료급여 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정 금액	Ⅰ.Ⅱ
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
보훈 등 100분의100본인부담총액	원
비 급 여 총 액	원
11. 소 계	원	원
12. 가 산 율	%	원
13 .의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 본 인 일 부 부 담 금	원
15. 장 애 인 의 료 비	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
16. 청 구 액	원
17. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
18. 보 훈 청 구 액	원
19. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
20. 보훈 일부본인부담금	원
일련번호		※ 심사조정		계			계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
※ 종별구분 - 1: 1종수급권자, 2: 2종수급권자, 4: 행려, 6: 2종장애인 2차의료급여 8: 2종장애인 1차 의료급여, N: 노숙인 1종 〔 일 자 별 〕
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(별지 제16호 서식)		약국 직접 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	0	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종별구분		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
증상분류기호	본인부담 구분	조제투약일	의료급여일수 (투약일수 포함)	진료확인번호
					일
증상:
조 제 투 약 내 역
약품명	상한가	단가	1회 투약량 (I항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
특정내역
구 분	금 액	심사내역
1. 약 가	원	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II
2. 조 제 료 등	원
3. 의 약 품 관 리 료	원
4 .약 제 상 한 차 액 총 액	원
5. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
6. 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
7. 본 인 일 부 부 담 금	원					감I					감I
8. 청 구 액	원
				감II					감II
9. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				증I					증I
10. 의료급여 100분의 100본인부담금총액	원
				증II					증II
11. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
일련번호		※심사조정		계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. *란은 건강보험심시평가원이 기재합니다 . 2. 종별구분란은 해당번호(1종수급권자:1, 2종수급권자:2, 행려:4, 2종장애인 1차 의료급여:8, N: 노숙인 1종)를 기재합니다.
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(별지 제17호 서식)		약국 처방 조제
서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	의료급여비용명세서	의 료 급 여 기 관
사업장 (보장기관)	기 호		기 호
명 칭		보장시설 및 노숙인시설 기호
등록번호		종 별		보훈 등		명 칭
세 대 주 성 명
수 진 자 성 명			-
상병분류기호	특정 기호	본인부담 구분	처방전발급 기관기호	처방전 발급번호	사용기간	조제 투약일	투약 일수	진료확인 번호	비 고 (재해발생일자)
							일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	상한가	단가	1회투약량 (I항 해당)	1일투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	약제상한차액
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	비 고
⑤소 계(①～④)		원
⑥의약품관리료		원
U. 의료급여100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)
	원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원
소 계(①～③)		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	특정내역
비 급 여 약 제 비 총 액	원
※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II	구분	코드	조정금액	약제상한 차액조정	I.II
2. 소 계	원	원
3. 약 제 상 한 차 액 총 액	원
4. 수 급 권 자 의 료 급 여 비 용 총 액	원
5 의 료 급 여 비 용 총 액 1	원
6. 본 인 일 부 부 담 금	원
7. 청 구 액	원
8. 의료급여비용총액2, 진료비총액	원
				감I					감I
9. 보 훈 청 구 액	원
				감II					감II
10. 의료급여 100분의100본인부담금총액	원
				증I					증I
11. 보 훈 본 인 일 부 부 담 금	원
				증II					증II
일련번호		※ 심사조정
계				계
수진자 일련번호	-
190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))
주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다. 2. 의료급여종별 구분란은 해당번호(1종대상자:1, 2종대상자:2, 행려대상자:4, N: 노숙인 1종)를 기재합니다. 3. 보훈 등 구분란은 해당번호(보훈감면환자(30%) : 3, 보훈감면환자(50%) : 5, 보훈감면환자(60%) : 6)를 기재합니다. 4. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체 4, 성분처방 5, 저가대체 가산금 9)를 기재합니다. 5. 보훈위탁진료 의료급여기관에서 발행한 처방전에 의한 “보훈국비환자”의 처방조제분인 경우에만 V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)을 기재합니다.
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[별지 제18호 서식]											(앞면)
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)												의료급여기관명 (요양기관명)
소재지												신고자 성명										전화번호
적용구분		년 분기적용
기관등급		① 등급
간호 인력		배점			점	정신 보건 전문 요원		배점									점		의사 인력	배점								점
		적용입원환자수(3개월 평균)			명			적용입원환자수(3개월 평균)									명			적용입원환자수(3개월 평균)								명
		간호사수(3개월 평균)			명			적용정신보건전문요원수 (3개월 평균)									명			적용정신건강의학과의사수 (3개월 평균)								명
		간호조무사수(3개월 평균)			명			적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 /									명			적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 /								명
		적용간호인력수(3개월 평균)			명
		적용입원환자수 대 적용간호인력수 /			명
【환자수 현황】
구 분			계	년 월(전월15일-당월14일)						년 월(전월15일-당월14일)											년 월(전월15일-당월14일)
				건강보험			의료급여			건강보험					의료급여						건강보험				의료급여
입원환자수 (환자별재원일수의 합)
낮병동환자수
외래환자수
적용입원환자수 (3개월 평균)			명
【간호인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자	입사 일자				퇴사 일자	병동								휴가				적용 구분
														※ 병동구분 병동코드			최초 근무 일자			최종 근무일자		※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용간호인력수 : 명
【정신보건전문요원인력 현황】
연번	※ 인력 구분	※ 직종 구분	※ 직책 구분	성명	주민 등록 번호	면허 (자격) 번호		취득 일자					입사 일자				퇴사 일자					휴가				적용구분	재직일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신보건전문요원수 : 명
【정신건강의학과의사인력 현황】
연번	※ 근무 형태		의사형태 1.전문의 2.레지던트	성명	주민 등록 번호	※ 면허 종별		면허 번호	면허 취득 일자				※ 자격 종별	자격 번호		자격 취득 일자		입사 일자		퇴사 일자		휴가				재직 일수
																						※ 구분	시작 일자	종료 일자
적용정신건강의학과의사수 : 명
정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바라며 ‘※’란은 반드시 해당 번호를 기재하여야 합니다. 주2)「정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정현황 통보서 작성요령】

① 기관등급 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사, 정신건강의학과간호사, 정신보건전문요원수에 따른 기관등급을 기재

② 간호인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용간호인력수에 따른 해당 배점을 기재

③   적용입원환자수(3개월 평균) : /대상기간일수의 합

간호사수 (3개월 평균),  간호조무사수 (3개월 평균) : 정신건강의학과 입원병동, 정신건강의학과 낮병동, 정신건강의학과 외래병동에 근무하고 있는 매월 15일자 간호사수와 간호조무사수의 평균을 산출하여 기재 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 임시직 간호(조무)사(시간제, 계약직 등)는 1주간의 근로시간이 휴게시간을 제외하고 44시간(다만, 근로기준법에 의한 근로시간이 주40시간인 의료급여기관은 40시간)인 근무자의 경우에만 3인을 2인으로 산정하되 실제 근무기간이 3개월 미만인 경우에는 산정대상에서 제외함 (임시직 간호(조무)사수 × 0.6666667)

⑥ 적용간호인력수(3개월 평균) : ⑤ >(x0.75)인 경우 { +(x0.75)},  ⑤ ≤ (④×0.75)인 경우, + (소수점 3자리에서 반올림)

적용입원환자수 대 적용간호인력수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

정신보건전문요원 배점 : 적용입원환자수 대 정신보건전문요원수에 따른 배점을 기재

적용정신보건전문요원수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 정신보건전문요원별 재직일수의합(정신보건전문요원별 수련생 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림). 단, 시간제 또는 격일제 정신보건전문요원은 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우 0.5인으로 인정하며 기간제 정신보건전문요원은 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우에는 1인으로 인정함.

적용입원환자수 대 적용정신보건전문요원수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

의사인력 배점 : 적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수에 따른 배점을 기재

적용정신건강의학과의사수(3개월 평균) : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 의사별 재직일수의 합(정신건강의학과 레지던트는 재직일수의 합 × 0.5) / 대상기간 일수의 합 (소수점 3자리에서 반올림) 단, 시간제 또는 격일제 정신건강의학과 의사는 주3일이상이면서 주20시간 이상인 경우(0.5인)으로 인정하며 기간제 정신건강의학과 의사는 근무시간 등 근무조건이 정규직 근무자와 동일하면서 3월 이상 고용계약을 체결한 경우는 1인으로 인정함

적용입원환자수 대 적용정신건강의학과의사수 : / (소수점 3자리 이하 절사)

입원환자수 : 정신건강의학과(개방병동+폐쇄병동)입원환자수 (대상기간 입원환자별 재원일수의 합), 건강보험/ 의료급여 각각 기재

낮병동환자수 : 정신건강의학과 낮병동환자수(대상기간 일자별 낮병동환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

외래환자수 : 정신건강의학과 외래환자수 (대상기간 일자별 외래 내원환자수의 합), 건강보험/의료급여 각각 기재

적용입원환자수(3개월 평균) : +(/2)+(/3)(낮병동환자 1인은 입원환자 0.5인으로, 외래환자 3인은 입원환자 1인으로 환산)/대상기간일수의 합 (소수점 셋째자리에서 절사)

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.간호사, 02.간호조무사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,임시직

직책구분 : 01.부원장, 02.이사, 03.부장, 04.과장(팀장, 감독), 05.수간호사, 06.책임간호사, 07.부책임간호사, 08.간호사

병동구분 병동코드 : 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 별지 제3호 서식에 신고된 현황

, ,  휴가구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.출산, 02.육아, 03.연수, 04.파견, 05.병가, 06.기타

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신보건간호사 04.정신보건임상심리사 05.정신보건사회복지사

직종구분 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.정규직, 02,계약직, 03.임시직

직책구분 : 01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장,감독,)06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생

08.정신보건전문요원(비전담)

적용구분 (코드로 기재 또는 선택) : Y 적용, N 미적용

재직일수 ：전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의일수는 제외

근무형태 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.상근,  02.비상근, 03.대진의

의사형태((코드번호로 기재 또는 선택) : 01.전문의, 02.레지던트

면허종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 01.의사

자격종별 (코드번호로 기재 또는 선택) : 03.정신건강의학과

재직일수 : 전전분기 마지막 월 15일부터 전분기 마지막 월 14일까지 재직한 일수를 기재 단, 휴가의 일수는 제외

[별지 제19호 서식]										(앞면)
정신보건전문요원인력 일반현황 통보서
의료급여기관기호 (요양기관기호)								의료급여기관명 (요양기관명)
소 재 지								담당자 성명									전화번호
연번	② 인 력 구 분 ※	③ 주민등록번호 ※	④ 적 용 일 자 ※		⑤ 직 종 구 분 ※	⑥ 직 책 구 분 ※	⑦ 성 명 ※		⑧ 자 격 번 호 ※		⑨ 취 득 일 자 ※	⑩ 입 사 일 자 ※	⑪ 퇴 사 일 자 ※		휴가					적용 여부
															⑫ 구 분 ※	⑬ 적용일자 (from) ※		⑭ 적용일자 (to) ※
1		-
2		-
3		-
4		-
5		-
6		-
7		-
8		-
9		-
10		-
의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정관련 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서를 제출합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 작성자 성 명 (서명 또는 인) 건강보험심사평가원장 귀하
주1) 세부 작성요령은 뒷면을 참조하여 작성하시기 바라며, ‘※’란은 반드시 기재하여야 합니다. 주2)「정신보건전문요원인력 일반현황 통보서」작성․제출은 건강보험심사평가원(http://Biz.hira.or.kr)를 이용하시기 바랍니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷면)

【 정신보건전문요원인력 일반현황 통보서 작성요령】

① 연번 :

② 인력구분 (코드번호로 기재 또는 선택) :

03.정신보건간호사, 04.정신보건임상심리사, 05.정신보건사회복지사

③ 주민번호 : 생년월일 및 뒷자리수 7자리수를 기재 또는 입력(000000-0000000)

④ 적용일자 : 직종구분, 직책구분, 적용여부 변경시 적용일자 기재

⑤ 직종구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 1.정규직, 2. 계약직 3.임시직

⑥ 직책구분(코드번호로 기재 또는 선택) :

01.원장, 02.부원장, 03.이사, 04.부장, 05.과장(팀장, 감독), 06.정신보건전문요원(전담), 07.정신보건전문요원 수련생, 08.정신보건전문요원(비전담)

⑦ 성명 : 한글로 띄어쓰기 없이 기재(예 : 홍길동)

⑧ 자격번호 : 띄어쓰기 없이 한글과 영문, 아라비아숫자로 기재

⑨ 취득일자 : 8자리 숫자로 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑩ 입사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑪ 퇴사일자 : 8자리 숫자로 입력(예 : 20061231)

⑫ 휴가구분(코드번호로 기재 또는 선택) : 01. 출산, 02. 육아, 03. 연수, 04. 파견, 05. 병가, 06. 기타

⑬ 적용일자(from) : □휴가시작일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

⑭ 적용일자(to) : □휴가종료일□8자리 아라비아숫자로 기재 또는 입력(예 : 20061231)

적용여부(코드번호로 기재 또는 선택) : 1. 적용, 2. 미적용

신․구조문대비표

현 행	개 정 안
제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법	제1장 의료급여수가의 기준 및 그 계산방법
제1조 (급여비용 산정) ①의료급여기관의 급여비용 산정은 ｢국민건강보험법 시행령｣ 제24조제2항 및 제4항, ｢국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙｣ 제8조제2항 및 제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수”(이하“상대가치점수”라 한다.)에 국민건강보험법 제42조제4항의 규정에 의하여 고시한 “건강보험요양급여비용의내역”의 단가를 곱한 금액과 국민건강보험법시행령 제24조제3항에 따라 결정된 금액을 합하여 산정한다. 다만, 제2조 부터 제14조의2에서 정하는 급여비용의 산정에 대하여는 그러하지 아니하다.	제1조 (급여비용 산정) ①--------- ----------------------------------제21조제2항 및 제3항--------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------제45조제4항------------ ----------------------------------------------------------------------- 제22조------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------.
② (생략)	② (현행과 같음)
제10조(정신질환 외래수가 등) ① 정신건강의학과 전문의료급여기관에서 한국표준질병사인분류항목 중 정신질환에 대한 외래진료시에는 내원 및 투약 1일당 정액수가 2,770원을 산정한다.	제10조(정신질환 외래수가 등) ① --------------------------- ----------------------------------------------------------내원 및 투약 1일당 정액수가 2,770원을 각각 산정한다.
② (생략)	② (현행과 같음)
③ 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령하는 경우에도 내원 1일당 진료비를 전액 산정한다. 다만, 2인 이상 다수의 환자를 대상으로 한때에는 내원 1일당 진료비를 산정하지 아니한다.	③ 정신질환자가 직접 의료급여기관을 방문할 수 없어 보호자 등이 담당의사와 상담 후 약제를 수령하는 경우 내원 및 투약 1일당 정액수가를 각각 산정한다. 다만, 보호자 등이 2명이상의 환자에 대해 약제를 수령하는 경우에는 투약 1일당 정액수가는 각각 산정하되, 내원 1일당 정액수가는 1명에 한하여 산정한다.
제13조(가정간호) ① (생 략)	제13조(가정간호) ① (현행과 같음)
② (생략)	② (현행과 같음)
③ 가정간호 의료급여는 연 96회를 한도로 산정하며, 가정간호 교통비는 1회 방문당 6,000원(코드 AX900)을 수급권자가 부담한다.	③ --------------------------- ------------------------------6,000원(코드 의과 AX900, 한방 19900) ----------------.
제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 영 제13조제1항 [별표] 제2호가목에서 "보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료"란 다음 각 호를 말한다.	제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제13조제1항 ------------- -----------------------------------------------------.

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

현        행

개   정   안

제1장 의료급여비용 청구방법

제1장 의료급여비용 청구방법

(1) ~ (5) (생략)

(1) ~ (5) (현행과 같음)

(6) 〔청구서와 명세서의 구분〕

① (생략)

(6) 〔청구서와 명세서의 구분〕

① (현행과 같음)

②제①항에 의한 제3차의료급여기관 및 종합병원의 진료분야 구분은 요양급여비용 작성요령 제10조제2항과 같다.

② ----------------------------

-------------------------------------------제12조제2항--------

--.

③명세서는 요양급여비용 작성요령 제10조제2항에 의한 진료분야의 구분이 같은 진료과, 본인부담금 산정방법(1종, 2종)별로 구분하여 편철하여야 하며, 입원 또는 외래별로 각각 분철하여 청구하여야 한다.

③ ----------------------------

제12조제2항---------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------.

④명세서의 구분작성은 요양급여비용 작성요령 제7조의2에 따라 분리ㆍ작성한다. 다만, 외래 진료시 야간 내원 등으로 인해 익일까지 연속하여 진료(6시간 미만)가 이루어진 경우 방문일자는 공단에서 전송받은 진료확인번호의 진료일자로 한다.

④ ----------------------------

----제8조----------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(7) (생략)

(7) (현행과 같음)

제2장 의료급여비용청구서 작성요령

(1) ~ (5) (생략)

(6) [10원미만의 절사] 청구서의 청구액, 본인일부부담금 란에는 10원미만을 절사한 금액을 기재하고, ⑬청구액, ⑮본인일부부담금, ⑯장애인의료비란은 매 명세서상의 청구액, 본인일부부담금, 장애인의료비를 각각 합계한 금액을 기재하며, ⑭의료급여비용총액란은 ⑬청구액, ⑮본인일부부담금, ⑯장애인의료비의 합계액을 기재하되, 매 명세서상의 대불금을 합계한 금액은 ⑬청구액에 포함되어 있으므로 합계하지 아니한다.

(7) (생략)

제2장 의료급여비용청구서 작성요령

(1) ~ (5) (현행과 같음)

(6) [10원미만의 절사] -----------

------------------------------

------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------, ⑭의료급여비용총액1-- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(7) (현행과 같음)

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(1)․(2) (생략)

제3장 의료급여비용명세서 작성요령

2. 공통사항

(1)․(2) (현행과 같음)

(3) [종별구분] 1종수급권자는 1, 2종수급권자는 2, 행려환자(일정한 거소가 없는 자로 행정기관이 응급진료를 받게 한 경우 경찰관서로부터 무연고자임을 확인받아 시장․군수․구청장이 수급권자로 인정한 자를 말한다)는 4, 노숙인 등은 N(다만, 디스켓의 경우에는 10으로 기재한다), 2종수급권자중 장애인 2차의료급여는 6, 2종수급권자 중 장애인 1차의료급여는 8로 정확히 기재하여야 한다.

(3) [종별구분] ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------노숙인 등은 N, ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(4) ~ (7) (생략)

(4) ~ (7) (현행과 같음)

(8) [본인부담구분] 영 별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～14까지, 19~20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 15～20 또는 22~23까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 21의 본인부담구분 코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인 1종	M012
13	응급환자인 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰된 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

(8) ---------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	등록 희귀난치성질환자 1종	M005
6	장기이식환자 1종	M006
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
13	응급·분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
15	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
16	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
17	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
18	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
19	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
20	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
21	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
22	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
23	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	`B009

(9) ~ (11) (생략)

(9) ~ (11) (현행과 같음)

(12) [진찰횟수〕의료급여 수급권자가 외래진료 당일 동일한 상병에 대하여 1일 2회 이상 진찰을 한 경우 실제 진찰이 이루어진 횟수를 기재하되, 의료급여비용 총액이 발생하지 않은 경우에는 기재하지 아니한다.

(12) [진찰횟수〕-----------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------의료급여비용총액1이 발생하지 않은 진료내역의 진찰횟수는 -------.

(13) (생략)

(13) (현행과 같음)

3. 행위별 수가 적용건

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) ~ (5) (생략)

(6) 〔처방전〕의료급여기관에서 처방전을 발행한 경우 처방전 총교부횟수를 기재한다.

3. 행위별 수가 적용건

나. 명세서 항목별 작성방법

(1) ~ (5) (현행과 같음)

(6) 〔처방전〕------------------

---------------------총발급횟수 ---------.

(7) ~ (10) (생략)

(7) ~ (10) (현행과 같음)

(11) ①․② (생략)

(11) ①․② (현행과 같음)

③처방전을 발행한 경우 명세서 상 추가기재사항(처방전 교부번호와 처방일수, 처방내역)은 “요양급여비용 작성요령”에 따라 산정한다.

③ ------------------------

---------------------- 발급번호

------------------------------

---------------.

④ (생략)

④ (현행과 같음)

(12) ~ (14) (생략)

(12) ~ (14) (현행과 같음)

(15) 〔수급권자급여비용총액] (Ⅰ)란 (약제상한차액 제외)과 (Ⅱ)란의 소계와 가산금액을 합한 총금액에서 10원 미만을 절사한 금액을 기재하되, 100분의100 본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재한다.

(15) 〔수급권자의료급여비용총액] --

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(16) 〔의료급여비용총액〕 기본진료료, 약제 등 의료급여기관 종별가산율이 적용되지 않는 의료급여비용, 의료급여기관 종별가산율이 적용되는 진료행위료와 가산금액을 모두 합하여 총 금액에서 10원 미만 절사한 금액을 기재하되, 100분의100본인부담 및 비급여를 제외한 총금액을 기재한다.

(16) 〔의료급여비용총액1〕 ---------

------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(17)〔본인일부부담금〕본인일부부담금은 제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령에 의하여 기재하며 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

(17)〔본인일부부담금〕-----------

------------------------------------------------------------------------------------------「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 본인일부부담금을 기재한다.

(18) 〔장애인의료비〕①2종 수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재하되, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 식대를 제외한 의료급여비용총액의 10%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

(18) 〔장애인의료비〕------------

-------------------------------------------------------의료급여비용총액1------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------의료급여비용총액1--------------------------

---------------------------------------.

② (생략)

② (현행과 같음)

(19) (생략)

(19) (현행과 같음)

(20) 〔청구액〕①급여비용총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.
②2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분 : 6)해당건의 청구액은 급여비용총액에서 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
③2종수급권자 중 장애인 1차 의료급여(종별구분: 8)해당건의 청구액은 급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
④2종수급권자의 입원진료 후 대불금이 발생된 경우에는 급여비용총액에서 실제 본인이 납부한 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

(20) 〔청구액〕①의료급여비용총액1-

----------------------------------.
② ----------------------------

------------------------------ 의료급여비용총액1----------------

----------.
③ ----------------------------

------------------------------ 의료급여비용총액1----------------

----------.
④ -----------------------------

----------의료급여비용총액1------

-------------------------------------------------------------------------------.

(21) [진료비총액] 의료급여비용총액과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다. 다만, 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(21) [진료비총액] 보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈국비환자 진료분인 경우 비급여와 의료급여비용(100분의100본인부담금총액, 보훈 등 100분의100본인부담 포함)을 모두 합한 총 금액을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

(22) 〔보훈청구액〕보훈위탁진료 의료급여기관의 보훈 국비환자 진료분인 경우 진료비총액에서 본인일부부담금, 청구액 및 의료급여 100분의100본인부담금총액을 제외한 금액을 기재한다.

(22) [보훈청구액] ------------------

-----------------------------------------------------------------------청구액, 보훈 본인일부부담금-----------------------------------.

(23)․(24) (생략)

(23)․(24)(현행과 같음)

< 신설 >

(25) [의료급여비용총액2] 의료급여비용총액1과 의료급여 100분의100본인부담금총액을 합하여 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

< 신설 >

(26) [보훈 본인일부부담금] 보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 명세서의 경우 「국가보훈대상자 의료지원에 관한 규칙」에 따른 보훈 등 100분의100본인부담액과 비급여를 합한 금액의 해당 본인일부부담금을 기재하되, 10원미만 절사한 금액을 기재한다.

4. 정액수가 적용건

나. 공통사항

(1) (생략)

(2) 〔급여비용총액〕의료급여기간에 따른 급여비용총액을 기재한다.

4. 정액수가 적용건

나. 공통사항

(1) (현행과 같음)

(2) 〔의료급여비용총액1〕-----------

-----의료급여비용총액1----------.

(3) (생략)

(3) (현행과 같음)

(4) [장애인의료비〕①2종수급권자 중 장애인이 제2차, 제3차 의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재하되, 제1차, 제2차 및 제3차 의료급여기관에서 입원진료를 받는 경우에는 급여비용총액의 10%(중증환자의 경우 5%)에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

(4) [장애인의료비〕① ---------------------------------------------의료급여비용총액1

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------의료급여비용총액1-----

------------------------------ -------------------.

② (생략)

② (현행과 같음)

(5) (생략)

(5) (현행과 같음)

(6) 〔청구액〕①급여비용총액에서 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.
②2종수급권자 중 장애인 2차의료급여(종별구분 : 6) 해당건의 청구액은 급여비용총액에서 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
③2종수급권자 중 장애인 1차의료급여(종별구분 : 8) 해당건의 청구액은 급여비용총액에서 본인일부부담금과 장애인의료비를 공제한 금액을 기재한다.
④2종수급권자가 본인일부부담금을 대불한 경우 급여비용총액에서 실제 본인이 납부한 본인일부부담금을 공제한 금액을 기재한다.

(6) [청구액〕① 의료급여비용총액1---

-------------------------.

② -----------------

------------------

의료급여비용총액1----------

-----------.

③ --------------------의료급여비용총액1-------------------

---.

④ -------------------의료급여비용총액1-------------------

-------------.

(7) (생략)

(7) (현행과 같음)

(8) 〔약제 처방내역 기재생략〕의료급여 정액수가(정신질환 정액수가 제외)에 해당되는 외래 진료시 처방전 발행에 의해 의약품을 약국에서  조제․투약하도록 한 경우 처방전교부기관은 그 처방내역을 명세서에 기재하거나 수급권자에게 교부한 처방전 사본을 첨부하여 청구하여야 하나 정액수가 적용건의 경우는 명세서상 약제처방내역 기재 또는 처방전 첨부를 생략하여 청구하되, 반드시 조제기록부 등에 해당 약제 처방내역을 처방일자별로 기재․보관하여야 한다.

(8) 〔약제 처방내역 기재생략]-----

------------------------------------------------------------------처방전발급기관----------------------------발급---------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

다. 조산원 명세서 작성

(1) (생략)

다. 조산원 명세서 작성

(1) (현행과 같음)

(2) 〔조산구분〕①초․경산 및 골반위만출 여부에 따라 초산은 ①, 경산은 ②, 골반위만출술은 ③으로 기재한다.
②자궁내장치를 시행하여 상대가치점수 “제11장 조산료”를 산정하지 아니하고 상대가치점수 “제9장제1절 처치 및 수술료”에 분류된 자궁내장치(R4271)에 의하여 산정하는 경우에는 “입원일수”란에 내원일수를 “조산구분”란에 ④를 기재하고, “급여비용총액”란에 자궁내장치(R4271) 수기료와 재료대를 합한 금액을 기재한다.

(2) 〔조산구분〕----------

--------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- “의료급여비용총액1”-----------------

-----------------.

(3) ~ (5) (생략)

(3) ~ (5) (현행과 같음)

(6) 〔급여비용총액〕급여비용총액란에는 상대가치점수 “제11장 조산료”에 의한 금액에 입원기간 동안 제공된 “식대비용”을 합하여 산정한다.

(6) 〔의료급여비용총액1〕의료급여비용총액1-------------------------------------.

(7) [장애인의료비] 2종 수급권자 중 장애인(종별구분 : 6)으로 자궁내장치삽입술을 시행한 경우에는 식대(1일당 소정금액의 100분의80)를 제외한 급여비용총액의 10%에 해당하는 금액을 장애인의료비란에 기재한다.

(7) [장애인의료비]----------------

--------------------------------------------------------------의료급여비용총액1---------------.

라. 보건기관 명세서 작성

(1) ~ (2) (생략)

라. 보건기관 명세서 작성

(1) ~ (2) (현행과 같음)

(3) 〔진료과〕의과, 치과, 조산여부에 따라 의과는 ①, 치과는 ②, 조산은 ③으로 기재하고 정관절제술 또는 결찰술, 자궁내 장치, 난관결찰술을 시행하여 상대가치점수 “제12장 보건기관의 진료수가”를 산정하지 아니하고, “제9장 처치 및 수술료 등”에 분류된 해당항목에 의하여 산정하는 경우에는 “진료과”에 ④로 기재하며, 자궁내장치 재료대는 “급여비용총액”란에 해당 수기료와 합하여 기재한다. 보건소 또는 보건지소에 물리치료사가 상근하면서 물리치료를 행한 경우에는 ⑤를 기재하고, 한방의 경우 한방시술단독은 ⑦, 투약단독은 ⑧, 시술과 투약의 병행은 ⑨를 기재한다.

(3) 〔진료과] --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------“의료급여비용총액1”--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(4) (생략)

(4) (현행과 같음)

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

마. 정신질환 정액수가 명세서 작성

(1) ～ (5) (생략)

(1) ～ (5) (현행과 같음)

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. 1・2차 의료급여 공통

제4장 의료급여 본인일부부담금 작성요령

가. 1・2차 의료급여 공통

(1) 〔명세서 분리작성〕① (생략)
1종수급권자가 제1차의료급여기관(보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국 제외)․제2차의료급여기관․제3차의료급여기관에서 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부 또는 직접 조제여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 교부횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하지 아니 한다.

(1) 〔명세서 분리작성〕① (현행과 같음)

----------------------------------------

--------------------------------------------------------------- -  처방전 발급횟수-------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

2종수급권자가 제1차의료급여기관(약국제외)에서 외래진료를 받거나 또는 2종수급권자 중 만성질환자(만성신부전환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)가 제2차의료급여기관(제3차의료급여기관 제외)에서 의료급여수가기준 제2장제17조에서 정한 외래진료를 받는 경우 의료급여기관 1회 방문당 본인일부부담금이 처방전 발행여부 또는 직접 조제여부에 따라 상이하므로, 처방전을 발행한 경우 “처방전 교부횟수”를 기재하고, 처방전 발행 없이 직접 조제만 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하되, 처방전 발행과 직접 조제가 동시에 이루어진 경우에는 “직접 조제 횟수”를 기재하지 아니 한다.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------처방전발급횟수-------------------------.

(생략)

(현행과 같음)

(2)・(3) (생략)

(2)・(3) (현행과 같음)

나. 본인일부부담금

(1) (생략)

나. 본인일부부담금

(1) (현행과 같음)

(2) ① ~ ⑤ (생략)

(2) ① ~ ⑤ (현행과 같음)

⑥ 약국 조제시

-  1종수급권자가 의료급여기관에서 교부받은 처방전에 의해 약국 또는 한국희귀의약품센터에서 처방조제를 한 경우 처방전 1매당 500원을 본인이 부담하되, 보건소 및 보건지소에서 발행한 처방전에 의한 경우에는 본인일부부담금이 발생하지 아니한다.

-  1종수급권자가 의사의 처방전 없이 의약분업 예외지역 약국에서 직접 조제 받은 경우에는 1회 방문당 900원을 본인이 부담한다.

-  의료급여비용총액이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

⑥ 약국 조제시

----------발급받은----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

---------------------------------------------------------------------.

의료급여비용총액1-------------------

-------------------.

(3) [1종수급권자 노인틀니] 75세이상 1종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 20%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(3) [1종수급권자 노인틀니] -------------------------------------------------의료급여비용총액1-

--------------------------------------------.

(4) [2종 수급권자 입원진료〕

2종수급권자가 입원진료를 받은 경우

-  의료급여비용총액에서 식대를 제외한 금액의 10%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 입원진료시 제공된 식대 소정금액의 100분의 20(중증환자의 경우 100분의 5)에 해당하는 금액을 본인(식대 본인부담면제대상자 및 정신건강의학과정액수가 산정 대상자 제외)이 부담한다.

-  (생략)

(4) [2종 수급권자 입원진료〕

--------------------------------의료급여비용총액1-----------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

- (현행과 같음)

②․③ (생략)

②․③ (현행과 같음)

(5) [2종 수급권자 외래진료]

(5) [2종 수급권자 외래진료]

①․② (생략)

①․ ② (현행과 같음)

③ 제2차의료급여기관

-  2종수급권자가 제2차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받은 경우 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

-  (생략)

③ 제2차의료급여기관

- -------------------

---------------의료급여비용총액1-------------

-------------------

-------------------

-------------------

---------- 의료급여비용총액1------------------

--------.

- (현행과 같음)

④ 제3차의료급여기관

-  2종수급권자가 제3차의료급여기관 외래에서 의료급여를 받는 경우 수급권자급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 본인일부부담금란에 기재하고, 2종수급권자가 장애인인 경우 본인일부부담금 전액이 장애인의료비에서 지급되므로 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

④ 제3차의료급여기관

-------------------------   수급권자의료급여비용총액----------------------------------------------------------------------------------------------------------의료급여비용총액1------------------------.

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

-  (생략)

-  2종수급권자가 제2차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다. 다만, 만성질환자(만성신부전증환자, 혈우병환자, 대사장애환자, 암환자, 근육병환자, 장기이식환자)의 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(중증환자의 경우 5%)에 1,000원(처방전 발행 없이 의약품을 직접 조제 받은 경우 1,500원)을 합하여 산정한다.

-  제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금은 CT, MRI 또는 PET를 포함한 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)로 산정하되 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

-  2종수급권자가 장애인인 경우 제1차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 CT, MRI 또는 PET총액의 15%(중증환자의 경우 5%)에 실제로 본인이 의료급여기관에 납부한 금액(250원 또는 750원)을 합하여 기재하고, 제2차․제3차의료급여기관에서 CT, MRI 또는 PET를 실시한 경우 본인일부부담금란에는 “0”, 장애인의료비란에는 의료급여비용총액의 15%(중증환자의 경우 5%)를 각각 기재한다.

⑤ CT, MRI 및 PET를 실시하였을 경우

-  (현행과 같음)

- ------------------------------------------------------------------------------- 의료급여비용총액1-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

---------------------------------------------의료급여비용총액1----------------------------------------------------------------------------------------------------.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------의료급여비용총액1-------  -------------------------------

--.

⑥ 약국 조제시

-  (생략)

-  (생략)

-  의료급여비용총액이 본인이 부담할 금액보다 적은 경우에는 그 의료급여비용의 전부를 본인이 부담한다.

⑥ 약국 조제시

- (현행과 같음)

- (현행과 같음)

- 의료급여비용총액1--------

-------------------

---------------- .

(6) [2종수급권자 노인틀니] 75세이상 2종수급권자가 제1차․제2차․제3차의료급여기관에서 완전틀니를 실시한 경우 본인일부부담금은 급여비용총액의 30%를 산정하되, 10원 미만의 단수가 있을 때에는 이를 절사한 금액으로 기재한다.

(6) [2종수급권자 노인틀니] -----

-------------------

---------------------------------의료급여비용총액1------------------

-------------------------.

(7) (생략)

(7) (현행과 같음)