이의신청(재심사조정청구) 접수 개선[통합신청] 관련 질의․응답

연번

질의

답변

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[공통]

이의신청(재심사조정청구) 접수방법이 어떻게 변경되나요?

○ ’24.8월 안내한 바와 같이, ’25.1.1.(수) 부터 포털시스템에서 이의신청□재심사조정청구를 구분 없이 통합신청하면 분류기준에 따라 구분 접수됩니다.

- 다만, 청구포털의 경우 요양기관 전산시스템 변경 등을 고려하여 ’25.3.1.(토)부터 적용됩니다.

・(적용일자) 요양기관업무포털 ’25.1.1.(수) ～, 청구포털 ’25.3.1.(토) ～

* 온라인 설명회(’24.12.)

- (영상송출) 기관공식 유튜브(HIRA건강보험심사평가원) > 교육영상

· 이의신청 접수 시스템 개선 안내사항

- (자료게시) 심사평가원 요양기관 업무포털 > 공지사항

< 포털시스템 접수 >

요양기관	신청서 ⇄ 접수증	건강보험심사평가원
□ 이의신청(재심사조정청구) 통합신청		□ 명일련 단위로 이의신청,재심사조정청구를 자동분류 후 각각 접수증 발송

※ 자동차보험 제외

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[공통]

이의신청(재심사조정청구)을 통합신청으로 변경한 이유는 무엇인가요?

○ 이의신청(재심사조정청구) 통합신청으로 요양기관은 이의신청, 재심사조정청구 대상을 구분하는데 발생할 수 있는 혼란과 시간 소요 등 어려움을 최소화하여 업무편의성을 높일 수 있습니다.

- 이는 요양기관이 보다 빠르게 이의신청, 재심사조정청구 처리결과를 받을 수 있도록 하기 위한 것입니다.

* ’23년 4분기 대비 ’24년 3분기 이의신청 처리 53일 단축

** ’24년 3분기 재심사조정청구는 이의신청 처리일 대비 91일 단축 처리

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[요양기관업무포털]

요양기관업무포털에서 통합신청은 어떻게 하나요?

○ ’25.1.1.(수)부터 이의신청(재심사조정청구)는 요양기관업무포털 ‘정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산’ 화면에서 통합신청 하여야 합니다.

- 신청 후 진행과정조회는 QA 연번 5를 참고하시기 바랍니다.

* (매뉴얼, 2025년 1월판)  ‘요양기관업무포털> 공지사항’  게시

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[청구포털]

청구포털에서 통합신청은 어떻게 하나요?

○ ’25.3.1.(토)부터 이의신청(재심사조정청구)는 변경 프로그램(서식)에 따라 신청하여야 합니다. 기존 서식 이용 시에는  ‘변환오류’ 로 접수가 진행되지 않습니다.

- (방법 1) 요양기관 업무포털(https://biz.hira.or.kr) 하단의 이의신청(재심사조정청구)프로그램을 다운로드 후 통합신청 하여야 하며, 변경 프로그램 다운로드는 ’25.3.1.(토)부터 가능합니다.

※ 기존 프로그램 설치된 경우 컴퓨터 재부팅 시 변경 프로그램으로 자동 업데이트

- (방법 2) 자체개발 프로그램으로 신청하는 요양기관은 변경된 이의신청(재심사조정청구) 전자문서 작성요령(V1.3)에 따라 신청하여야 합니다.

* (매뉴얼 등) ‘요양기관업무포털> 업무안내> 자료실> 진료비청구(전자청구)’ 게시

・이의신청(재심사조정청구) 전자문서 작성요령(V1.3)

・이의신청(재심사조정청구) 프로그램 업무 매뉴얼(2025년 3월판)

○ 이의신청, 재심사조정청구로 접수된 명일련은 요양기관에서 우리원에 SAM파일을 보낼 때 기재한 이의신청번호(청구번호)와 접수증에 기재된 포털접수번호□, 정산연번(재심연번)□으로 확인할 수 있습니다.

① 포털접수번호: 우리 원에서 이의신청(재심사조정청구)서 수신 후 부여한 번호

② 정산연번(재심연번): 우리 원에서 정산명세서 색인 시 부여하는 번호

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[진행과정조회]

통합신청 후 접수결과는 어떻게 확인하나요?

○ 업무포털, 청구포털 접수결과 및 진행과정은 요양기관 업무포털시스템에서 확인 가능합니다. (기존과 동일)

- 단, 재심사조정청구로 접수되었으나 요양기관에서 이의신청으로 변경 요청한 경우에는, 요청일로부터 2~3일 후에 변경내용 확인이 가능하며 유선으로도 확인할 수 있습니다.

* (경로) 요양기관업무포털 > 정산관리 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 > 이의신청(재심사조정청구)/환수/정산 진행과정조회

○ 청구포털 접수결과는 ‘청구포털프로그램 > 건강보험(의료급여) > 접수/반송증’ 화면에서도 접수 및 반송을 확인할 수 있습니다.

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[전자문서 작성요령]

QA 연번 4 관련 전자문서 작성요령의 주요 변경사항은 무엇인가요?

○ 이의신청(재심사조정청구) 청구포털 접수의 경우 통합신청 및 자동분류를 위해 요양기관(통합신청)은 이의신청(재심사조정청구) 구분하지 않고 01-03 코드만 사용해야 합니다.

○ 이의신청(재심사조정청구) 신청내역에 대한 자동분류 결과 확인을 위해 포털접수번호가 제공되며 접수증에서도 확인할 수 있습니다.