■의료급여법 시행규칙 [별지 제12호서식]
요양비지급청구서([ ]출산비 [ ]기타 요양비)
※ 색상이 어두운 난은 작성하지 마시고, 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.										(앞 쪽)
접수번호		접수일					발급일				처리기간	15일
⑬
① 보장기관명(기호)		② 의료급여기관명							③ 상병명
		의료급여기관기호							상병코드
④ 수진자	성명	주민(외국인)등록번호					주소					전화번호
⑤ 판매업소	상호명	사업자등록번호					주소					전화번호
⑥ 진료구분	1. 입원 2. 외래	⑦ 처방전 발행일			. . .		⑧ 진료기간, 출산일		. . .부터 . . .까지 ( )일간
⑨ 출산 장소	1. 자택 2. 의료급여기관이 아닌 의료기관 3. 기타								⑩ 출산 자녀 수		명
⑪ 복막관류액	원		심사결정액		원		본인부담액		원		지급액	원
⑫ 복막투석 소모성재료	원		심사결정액		원		본인부담액		원		지급액	원
⑬ 당뇨 소모성 재료	원 1일당 개수 개		심사결정액		원		본인부담액		원		지급액	원
⑭ 수령인(✔)	금융기관명			계좌번호		예금주		주민(외국인)등록번호			지급의뢰일	. . .
[ ]수급권자											지급총액	원
[ ]판매업소
⑮ 청구사유
「의료급여법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조제3항에 따라 위와 같이 요양비의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 전화번호( ) 수진자와의 관계: 수진자의 ( ) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 경우: 가. 요양비명세서 또는 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 1부 나. 의료급여기관에서 의료급여를 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 1부 2. 만성신부전증환자: 가. 의사의 처방전 1부 나. 세금계산서 1부 3. 당뇨병환자: 가. 별지 제12호의4서식에 따른 의사의 제1형 당뇨 소모성 재료 처방전 1부 나. 세금계산서 1부 4. 출산의 경우: 출산사실을 증명하는 서류(사산 또는 출생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부
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(뒤 쪽)

요양비지급청구서 작성 방법

①: 수진자의 보장기관 명칭(기호)을 적습니다.

②: 의료급여기관명, 의료급여기관기호를 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)

③: 상병명(주된 상병)을 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)

④: 수진자의 성명, 주민(외국인)등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

⑤: 의약품판매업소ㆍ의료기기판매업소의 상호명, 사업자등록번호, 주소 및 전화번호를 적습니다.

⑥: 해당번호에 “○” 표시를 합니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)

⑦: 의사가 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다.)

⑧: 진료 또는 의약품ㆍ의료기기 구입인 경우에는 개시 연ㆍ월ㆍ일, 종료 연ㆍ월ㆍ일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다.

<예시: 2010년 1월 1일부터 1월 15일까지 진료인 경우 → 2010. 1. 1.부터 2010. 1. 15.까지 (15)일간

2010년 1월 1일 출산인 경우                  → 2010. 1. 1.부터      .   .   .까지 (  )일간>

⑨: 해당번호에 “○” 표시를 합니다.

⑩: 출산 자녀수를 적습니다

<예시: 세쌍둥이인 경우 "3명"으로 표기>

⑪: 세금계산서 상의 금액을 적습니다.

⑫: 세금계산서 상의 금액을 적습니다.

⑬: 세금계산서 상의 금액 및 별지 제12호의4서식의 당뇨 소모성 재료 처방전 상의 당뇨 소모성 재료(혈당측정시험지)의 1일당 개수를 적습니다.

⑭: 송금 받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민(외국인)등록번호를 정확히 적습니다.

* 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 진료받은 사람 또는 출산한 사람

- 진료받은 사람(출산한 사람)의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)

- 복막관류액 또는 자동복막투석에 사용되는 소모성재료를 판매한 의약품판매업소(진료받은 사람이 의약품판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다)

- 당뇨 소모성 재료(혈당측정시험지)를 구입한 의료기기판매업소(진료받은 사람이 의료기기판매업소에 직접 지급하도록 요청한 경우만 해당합니다)

* 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다.

<예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금>

⑮: 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 요양비 지급을 청구하는 경우에는 의료급여기관을 이용할 수 없었던 사유를 적습니다.(출산의 경우에는 적지 않습니다)

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의4서식]
제1형 당뇨 소모성 재료 처방전
□ 재발급
보장기관명(기호)		의료급여 종별	1종 ㆍ 2종
급여를 받기로 결정된 자	성 명	주민(외국인)등록번호
전화번호	이동전화번호
주 소
진료과목		상병명		상병코드
확인사항	(1) ［ ］적절한 혈당조절을 위해 인슐린 투여가 반드시 필요하고,
(2) 다음의 어느 하나에 해당하여야 함.
［ ］ 혈중 씨-펩타이드(c-peptide) 수치의 기저치(base level)가 0.6ng/ml 이하인 경우 ［ ］ 혈중 씨-펩타이드(c-peptide) 수치가 경구포도당섭취자극(또는 글루카곤 주사, 식사 등) 후 1.8ng/ml 이하인 경우 ［ ］ 24시간 소변 씨-펩타이드(c-peptide) 수치가 30μg/24hr 미만인 경우 ［ ］ 당뇨병성케톤산증(diabetic ketoacidosis)의 병력이 있는 경우 ［ ］ 췌도 또는 인슐린 등에 대한 항글루타민산탈탄산효소항체(anti-GAD antiboy) 등 자가항체 양성인 경우
당뇨 소모성재료(혈당측정검사지) 처방사항
1일 처방 개수	총 처방일수	총계	비고
처방전 사용기간	발급일로부터 7일간	※ 사용기간 내에 구입ㆍ제출하여야 합니다.
년 월 일
의료급여기관명칭(기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유 의 사 항
1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다. 2. 의사의 처방 및 지시에 따라 사용해 주십시오. 3. 처방전은 반드시 내과ㆍ소아청소년과ㆍ가정의학과 전문의가 발행하여야 합니다. 4. 1일 처방 개수는 4개 이하로 제한되며, 총계는 1일 처방 개수에 총 처방일수를 곱하여 얻은 값입니다. 5. 총 처방일수는 최대 90일을 넘지 못합니다. 6. 처방전 사용기간 내에 환자가 처방전을 분실한 경우 “재발급”에 ☑ 표시한 후 재발급할 수 있습니다. 7. 주민(외국인)등록번호란에 외국인의 경우 외국인 등록번호를 적습니다. ※ 처방전 발행 의사는 환자의 혈당측정 검사기록을 확인하여, 실제 측정 횟수에 따라 혈당측정검사지를 처방할 수 있습니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))