산정특례 고시 개정 관련 질의·응답

(보건복지부 고시 제2016-117호 관련, 2016.7.1.적용)

□ 별표 3. I63 뇌경색증 산정특례 확대 관련

❍ 별도 질의·응답이 없는 경우 기존 산정특례 적용 기준을 준용
(의료급여의 경우 별도의 언급이 없는 경우 건강보험 기준을 준용)

Q1		‘증상 발생 24시간 이내’의 적용 기준

❍ 증상 발생(또는 발견) 후 병원에 도착한 시간 기준

- 타 병원에 경유하여 내원한 경우 증상 발생(또는 발견)으로부터 내원한 첫 번째 병원에 도착한 시간

Q2		I63 뇌경색증 환자의 산정특례 적용 방법

❍ I63을 ‘주상병’으로 입원한 환자 중 미국 국립보건원 뇌졸중척도(NIHSS) 점수가 5점 이상인 경우 5점 이상인 해당 일을 포함하여 최대 30일 적용(진료비용이 가장 많이 발생한 구간에 적용 가능)

※ NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)의 점수는 다음과 같음

Score	Stroke Severity
0	No Stroke Symptoms
1~4	Minor Stroke
5~15	Moderate Stroke
16~20	Moderate to Severe Stroke
21~42	Severe Stroke

Q3		시행일(7월 1일) 이전 NIHSS가 5점 이상인 경우 적용방법

❍ 7월 1일 이전 I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자가 증상 발생(또는 발견) 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상이면서 계속 입원 상태인 경우,

- 7월 1일부터 산정특례 대상임. 다만 NIHSS가 5점 이상인 날로부터 30일 범위 내에서 산정

예) Q : 6.25. 증상 발생으로 6.25. 입원하여 6.26. NIHSS가 5점을 넘고 7.15. 퇴원한 경우

A : 7.1.부터 7.15.까지 특례 적용 가능(6.26.부터 30일 범위 내에서 7.1. 이후 진료분만 인정)

Q4		약제(Alteplase 주사제, Urokinase 주사제)의 산정특례 적용이 중지되는 경우 본인부담금 적용 방법

❍ 7월 1일 이전 약제 투여로 산정특례 적용받던 환자의 경우는 6월 30일까지 적용함

❍ 다만, I63에 해당하는 상병의 뇌경색증 환자로 증상 발생(또는 발견) 24시간 이내에 병원에 도착하여 입원 진료 중 NIHSS가 5점 이상인 경우 7월 1일부터 V275 적용 가능

※ 적용기간은 Q3번 참조

Q5		차상위 2종(E, F) 환자가 V275로 입원 진료시의 본인부담금

❍ 입원 진료시 기본식대의 20%만 부담

□ 별표 5. 결핵 산정특례 신설 관련

❍ 별도 질의·응답이 없는 경우 기존 산정특례 적용 기준을 준용
(의료급여의 경우 별도의 언급이 없는 경우 건강보험 기준을 준용)

Q1		결핵으로 본인부담 제외되는 산정특례(V000)를 등록한 경우 본인부담 면제 범위는?

❍ 결핵 치료 중 건강보험 급여에 해당하는 진료비의 경우 본인부담이 전액 면제되며, 식대는 현행과 동일하게 50%를 환자가 부담하여야 함

※ 본인부담률이 별도로 정해진 항목(전액본인부담 등) 및 비급여의 경우 제외

❍ 의료급여의 경우, 식대 20%를 환자 부담

Q2		결핵으로 이미 산정특례가 등록(V206, V246) 되어 있는 자가 본인부담 면제를 받으려면?

❍ 7월 1일 이후 내원시에 다시 산정특례 신청하여 본인부담 제외 대상자(V000)로 공단에 등록되어야 하며, 기존에 등록된 산정특례번호는 새로 등록한 산정특례 적용시작일 전날로 종료

- 신청대상 : 신청일 현재 결핵치료 중인 환자(합병증만 있는 경우는 등록 제외)

- 검사여부 : 추가검사 없이 산정특례 등록 가능

- 신청방법 : 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 공단에 제출

※ 의료기관이 신청을 대행하는 경우, 산정특례 등록은 EDI로 신청하고, ‘결핵환자등 신고·보고서’는 공단지사로 팩스 송부

❍ 의료급여의 경우 기존 산정특례 혜택 자체가 본인부담 면제이므로 결핵질환으로 기 등록한 환자(본인부담면제코드 M015 환자)는 재신청 불필요

Q3		시행일(7월 1일) 이후 처음 결핵으로 확진 받은 환자는 산정특례코드 중 어떤 특례 코드로 등록하여야 하는지?

❍ 본인부담이 제외되는 산정특례(V000) 대상자로 등록

- ‘희귀난치성질환 산정특례 검사항목 및 검사기준’의 질병별 검사 항목에 따라 검사를 실시하고 검사기준을 충족 할 경우 산정특례 등록

- 의료기관 또는 본인이 의료기관에서 발급받은 ‘건강보험 산정특례 등록신청서’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 공단에 제출

※ 신청방법 등은 Q2의 답변 내용 참조

❍ 의료급여의 경우 ‘의료급여 산정특례 등록신청서*’와 ‘결핵환자등 신고·보고서(사본)’을 관할 보장기관(시군구)에 제출

* 원본 제출 원칙으로, 팩스의 경우 추후 방문 또는 우편으로 원본 제출

Q4		입원중인 환자의 시행일(7월 1일) 전․후 본인부담률 적용방법은?

❍ 7월 1일 이전 결핵으로 등록(V206, V246), 결핵치료 목적으로 7월 1일 이후 계속 입원 중인 경우

- 본인부담 제외 대상 산정특례 코드 등록시(V000), 7월 1일부터 본인부담 제외(분리청구)

※ DRG, 신포괄수가 입원진료분의 경우 입원개시일이 7월 1일 이후인 경우만 본인부담 제외

Q5		결핵 산정특례 등록자 중 새로운 산정특례 코드(V000)로 등록하지 아니한 경우, 국가에서 지원하는 결핵치료비 지원을 계속 받을 수 있는지?

❍ 기 등록한 산정특례는(V206, V246) 유지되나, 7월 1일 이후 진료 받은 치료비는 지원 받을 수 없으며, 본인부담 10% 전액을 본인이 납부하여야 함

Q6		결핵환자가‘입원명령’으로 병원에 입원한 경우, 전액본인부담 약제비 및 비급여에 해당하는 진료비는 국가가 계속 지원하는지?

❍ 입원명령으로 의료기관에 입원 한 경우 기존의 방법대로 전액본인부담 약제비(리네졸리드) 및 결핵 관련 비급여 비용은 계속 지원 받을 수 있음

❍ 새로운 산정특례(V000)으로 등록된 경우, 건강보험 급여에 해당되는 진료비는 본인부담에서 제외되며, 전액본인부담 약제비(리네졸리드) 및 비급여 비용을 지원받으려면

- 의료기관의 경우 보건소에 직접 청구하거나, 환자의 경우 해당 진료비를 의료기관에 선 납부하고 보건소에 사후 청구하여야 함

※ 신청방법 등은 국가결핵관리지침 ‘입원·격리치료명령환자 비용 지원’ 참조

Q7		2015년 1월 1일 희귀질환으로 산정특례를 등록하여 결핵이 발생한 경우 계속 결핵으로 치료를 받을 수 있는 지?

❍ 희귀질환을 등록하여 결핵으로 산정특례를 적용받은 자의 경우 본인부담 제외 대상 혜택을 받으려면, 산정특례 등록(V000)을 다시 신청을 하여야 함

※ 신청방법 등은 Q2의 답변 내용 참조

Q8		산정특례 적용시작일 산정방법

❍ 7월 1일 이후 처음 결핵으로 확진 받아 신규로 산정특례 등록 신청을 하는 경우

- 확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일부터, 30일 경과 후 등록 신청 시 신청일부터 적용

❍ 7월 1일 이전에 결핵(V206, V246)으로 특례를 등록한 경우

- 7월 30일 이내 본인부담 제외 대상으로 산정특례(V000)를 새로 신청한 경우 7월 1일자로 소급하여 산정특례 적용하며, 7월 30일 이후 신청할 경우 신청일부터 적용

Q9		결핵환자의 산정특례의 적용기간은?

❍ 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

- 산정특례 종료일 : 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료 결과 보고 중 치료 결과 구분 항목 “완치” 또는 “완료”일 경우는 치료종료일*, “사망”은 사망일, “진단변경”은 “진단변경일”

※ 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지 서식의 치료 결과 보고 중 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 치료종료일로 봄

Q10		결핵환자가 결핵치료를 완료한 경우 종료처리는 어떻게 하여야 하나요?

❍ 결핵치료가 종료된 경우, 의료기관에서 공단홈페이지(요양기관정보마당)에 치료결과를 등록하거나 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

※ 치료결과 판정일과 치료종료일이 다른 경우 더 이후의 날짜를 기준으로 공단홈페이지 등록 및 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 공단에 팩스로 송부

❍ 의료급여의 경우 건강보험과 같이 치료 종료시 공단을 통해 특례 종료처리를 하되, 추가로 ‘결핵환자등 신고·보고서’ 사본을 관할 보장기관(시군구)에 제출

Q11		결핵 치료하는 병원은 산정특례를 무조건 신청하여야 하나요?

❍ 결핵예방법 시행규칙 별지에 ‘진단 및 초치료 약제’의 ‘환자구분* 신고사항에 해당하는 자가 결핵질환으로 확진 받고 치료를 하는 경우 모두 공단에 산정특례 신청

* 환자구분 : 신환자(초치료자), 재치료자(재발자, 실패 후 재치료자, 중단 후 재치료자, 이전 치료결과 불명확), 과거 치료여부 불명확

- 다른 의료기관의 산정특례 등록여부 상관없이 해당 의료기관에서 치료하는 경우는 모두 산정특례 신청

Q12		여러 의료기관에서 결핵 산정특례를 등록한 경우 종료처리는 어떻게 하나요?

❍ 결핵 산정특례를 신청한 기관 중 1개 기관에서 종료 요청시 전체 기관의 산정특례가 종료됨

- 특례종료 이후 다른 등록 의료기관에서 결핵 치료가 계속 진행되어야 하는 것으로 판단하고, 해당 의료기관의 치료결과보고를 하지 않은 경우는 산정특례를 재신청하여야 함

- 타 기관의 종료 요청으로 산정특례가 종료된 의료기관의 경우는 치료가 진행 중이라는 의사의 소견만으로 산정특례 재신청 가능

Q13		산정특례 등록번호 부여체계는 어떻게 되는지?

❍ 본인부담 제외되는 결핵으로 산정특례가 등록 될 경우 산정특례 등록번호에서 구분코드는 08을 부여

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구분			발행연도			일련번호

※ 구분코드 : 암(01), 중증화상(09), 희귀난치질환(05), 결핵(07), 본인부담 제외대상 결핵(08), 극희귀질환(11), 상세불명희귀(13)