[별지 1]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [신설]

[113] 항전간제

구 분	세부인정기준 및 방법
[113] Clonazepam 경구제 (품명: 리보트릴정 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder)에 투여 시 요양급여를 인정함.
[113] Primidone 경구제 (품명: 대웅프리미돈정)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여한 경우에도 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 베타차단제(Propranolol, Arotinolol 경구제)에 부작용 또는 금기이거나 효과가 불충분한 경우의 본태성 진전(Essential Tremor)

[219] 기타의 순환계용약

구 분	세부인정기준 및 방법
[219] Aspirin 25mg + Dipyridamole 200mg 경구제 (품명 : 아디녹스캡슐 등)	아래의 허가사항 범위 내에서 [일반원칙] 경구용 항혈전제(항혈소판제 및 Heparinoid 제제)의 “가. 단독요법”에 따라 요양급여를 인정함. - 아 래 - 뇌의 일과성 허혈 또는 혈전에 의한 허혈성 뇌졸중을 경험한 환자의 뇌졸중 재발에 대한 위험성 감소