붙임		2021년 의료급여기관 기획현지조사 대상항목

□ 기획현지조사 개요

❍ (정의) 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도  운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된   분야에 대해 실시하는 현지조사

❍ (선정) 조사항목은 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위하여 법조계, 의약계, 시민단체 등 외부인사가 참여한 ‘현지조사 선정심의위원회’ 심의를 거쳐 선정

※ 2021년 제1회 의료급여기관 현지조사 선정심의위원회(’21.1.25.)를 통해 항목 선정

(위원회 구성(11명) : 변호사(1), 교수(1), 의약계(5), 시민단체(1), 공공(3))

□ 2021년 의료급여 기획현지조사 항목 및 대상기관

❍ 의료급여 적정 본인부담 징수여부 실태조사(2021년 상반기 예정)

- 의료급여 수급권자에 대한 본인부담 징수 현황을 파악하여 올바른 청구를 유도하고 관련 제도 개선사항 등을 발굴하기 위해 선정

- 대상: 의원급 이상 40개소

❍ 의료급여 장기입원 사례관리 집중기관(2021년 하반기 예정)

- 의료급여 수급권자 및 의료급여기관 측면의 장기입원 사례관리  기관 현황을 파악하여 부적절한 장기입원을 줄이기 위해 선정

- 대상: 병원급 이상 30개소

□ 조사 방법

코로나-19 상황에 따른 탄력적 조사방법(비대면(서면) 또는 현장) 운영

<참고 1.> 의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적

<참고 2.> 의료급여기관 현지조사 개요

참고 1		의료급여기관 기획현지조사 항목 및 실적

□ 최근 5년간 의료급여 기획현지조사 현황

(단위: 년, 개소)

연도	기획현지조사 항목	조사 방법	조사 기관
2016	의료급여 장기입원 청구 상위기관	현장조사	20
	의료급여 혈액투석 청구기관
			30
2017	의료급여 장기입원 청구 상위기관		20
2018	사회복지시설 수급권자 청구		20
	의료급여 관외 요양병원 장기입원 청구기관		19
2019	의료급여 장기입원자 집중기관		20
	회전문식 입원청구 의심 의료급여기관
			10
			20
	의료급여 외래진료 과다이용자 상위기관
2020	선택의료급여기관 의뢰절차 위반 등 부당청구 기관	서면조사	50
	의료급여 환자에게 실시되는 관행적 검사 실태조사		20

참고 2		의료급여기관 현지조사 개요

□ 현지조사의 정의

❍ 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계 및 적법여부를 현지 출장하여 확인하고, 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사

□ 현지조사의 목적

❍ 보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여  현지조사를 통해 지도․감독함으로써,

- 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료 유도

- 의료급여수급자의 수급권 보호 및 건전한 의료공급자 보호

- 불필요한 의료급여 재정 누수 방지

□ 현지조사의 방법

❍ 서면조사

- 조사원이 조사대상 기관에 방문하지 않고 요양급여사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

❍ 현장조사

- 조사원이 조사대상 기관에 현장 방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식

□ 현지조사의 유형

❍ 정기조사

- 지표점검기관, 외부의뢰 의료급여기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적․통상적 조사

❍ 기획현지조사

- 의료급여 제도개선 및 올바른 청구문화 정착을 위해 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시하는 조사

※ 기획현지조사 실시 전 조사 분야 및 조사 시기 사전 예고

❍ 긴급조사

- 거짓․부당청구 개연성이 높은 의료급여기관 중 증거인멸․폐업 등의 우려가 있는 기관 또는 사회적으로 문제가 제기되어 긴급하게 조사가 필요한 기관 등에 대해 실시하는 조사

❍ 이행실태 조사

- 업무정지처분 기간 중 당해 처분을 편법적으로 회피할 우려가 높은 기관 혹은 불이행이 의심되는 의료급여기관 등에 대해 처분의 사후 이행여부를 점검하기 위해 실시하는 조사

□ 현지조사에서 부당청구가 확인되는 경우 기관에 대한 제재

❍ 부당청구 부분에 대해서는 의료급여는 보장기관(시장․군수․구청장)이, 건강보험은 건강보험공단이 각각 부당이득으로 환수하고,

- 월평균 부당금액 및 부당비율에 따라 보건복지부장관이 업무정지처분 또는 과징금 처분 부과

❍ 그 밖에 의료법․약사법 등 타법 위반사항이 적발될 경우, 자격정지 처분 등 부과

❍ 현지조사 대상기관 대표자 혹은 관계인이 서류제출명령을 위반하거나 거짓 보고한 경우, 검사․질문을 거부․방해 또는 기피한 경우 및 거짓청구가 확인되는 경우 형사처분 대상임