약국 불법대체(임의)조제 행위 신고서

약 국	약 국 명		약사성명
	약국주소		약국전화
환 자	환자성명		환자전화
	환자주소

순번	위 반 행 위 유 형	일 시	불 법 행 위 내 용 (세부사항기재)	비고
1	약바꿔치기행위 (불법대체조제)
2	임의조제, 약끼워팔기행위 (기타행위)

※ 환자로부터 자필확인서(누가,언제,어디서,무엇을,어떻게,왜)를 받을수 있으면 받아서 첨부 바람.

2013년     월     일

의료기관 :                                신 고 인 :             (인)

주      소 :                                전    화 :