코로나19 PCR 검사 급여기준 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2023-280호 관련, 2024.1.1. 적용)

연번

질의

답변

1

요양병원·요양시설 등으로 입원(소) 예정으로 PCR 검사를 시행하였으나 입원(소)가 취소된 경우 건강보험 적용 가능한지?

○ 환자의 상태 변화 등 불가피한 사유로 입원이 취소(지연)된 경우에도 건강보험 적용(본인부담률 20%) 가능함

2

코로나19 PCR 검사에서 미결정이 나온 경우 처리 방향은?

○ 미결정이 나온 경우, 의사의 판단 하에 추가 검사가 필요하다면 검체를 재채취하여 재검사를 진행할 수 있음

- 이 경우 기존 시행한 검사의 목적(코로나19 진단, 입원 전 선별 등)에 따른 본인부담률을 유지하여 건강보험 적용 가능

* (예1) 본인부담 20%로 PCR 검사 시행(건보O)
→ 미결정 → 코로나19 PCR 검사 추가 (건보O, 본인부담 20%)

* (예2) 비급여 또는 전액본인부담으로 PCR 검사 시행
→ 미결정 → 코로나19 PCR 검사 추가 (건보X, 비급여 또는 전액본인부담)

3

상주 보호자·간병인의 코로나19 검사 실시 시 진찰료 등의 비용 청구 가능한지?

○ 상주 보호자·간병인의 코로나19 검사 급여 적용은 의료기관과 환자 보호를 위해 선제적 검사가 불가피하고, 국민의 사회적 비용을 경감하기 위한 일시적 조치로, 검사를 위한 진찰료 등의 별도 비용*은 부과하지 않음

- 다만, 별도의 기저질환 등에 대한 진료를 보면서 보호자·간병인 검사를 실시한 경우에는 진찰료 등 청구 가능

* 외래환자 진찰료, 의료질평가지원금, 전문병원관리료, 전문병원 의료질평가지원금, 감염예방관리료, 응급의료관리료, 음성확인서

** 코로나19 검사시행만을 위한 무증상자 검사로, 의료기관 행정적 소모를 최소화하기 위한 의사 진료 제외 등의 방법은 의료기관이 자율적으로 활용 가능

4

보호자·간병인의 코로나19 검사를 입원 후에 상주 중인 보호자가 교체될 경우 시행 가능한지?

○ 의료기관의 방역관리를 위해 간병인·보호자의 상주는 입원환자당 1명으로 권고하며, 상주 보호자·간병인의 코로나19 검사에 대한 건강보험 적용은 1명만 인정함

- 보호자·간병인 PCR 검사는 급여 대상자 여부 또는 검사의뢰서를 확인한 후 입원 전 선별검사로 실시함

- 환자가 이미 입원한 이후 불가피한 사유 등으로 상주 보호자ㆍ간병인의 교체 시에도 검사 시행 및 급여가 가능함

5

타 의료기관의 입원환자(사회복지시설 입소자 포함) 및 상주 보호자(간병인 포함)에 대한 코로나19 검사를 의원급 의료기관에서 의뢰받아 실시 가능한지?

○ 입원 예정 의료기관(입소 예정 사회복지시설 포함)의 의뢰서를 확인한 이후 급여 대상자인 경우 의원급에서도 코로나19 검사를 실시할 수 있음

- 입원 예정 의료기관에서는 환자 및 상주보호자의 의뢰서를 각각 작성하여 의뢰하여야 함

6

환자에 대한 PCR 검사 청구 시 특정내역 기재방법은?

* 보호자·간병인 PCR 검사는 특정내역 기재 불필요

[공통사항]

○ 모든 특정내역 기재 시, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재

[입원 전 선별목적]

○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “무증상자입원” 기재

[타 의료기관 입원예정]

○ 타 의료기관 입원예정으로 시행한 검사의 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “C/타병원입원” 기재

* (예시)

특정내역 (JX999)기재

청구유형

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	…

C	/	타	병	원	입	원

올바른 기재

C	/	타	병	원

잘못된 기재

C	/	타	병	원		입	원

잘못된 기재

타	병	원	입	원

잘못된 기재

입	원

잘못된 기재

[사회복지시설 입소자]

○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “사회복지시설입소/대상자 유형/입소(예정)일자/사업자등록번호(고유번호)” 형태로 기재

<작성방법>

- 대상자 유형

코드	유형(의미)
1	노인
2	장애인
3	정신

- 입소(예정)일자: 날짜 형식 기재

- 사업자등록번호(고유번호): 하이픈(-) 없이 붙여서 기재

< 특정내역 구분코드 JX999 작성요령 >

• 기재요령: 사회복지시설입소/대상자유형/입소(예정)
일자/사업자등록번호(고유번호)

• 기재형식: X(16)/X(1)/CCYYMMDD/9(10)

• 기재 예시

특정내역 구분코드	특정내역
JX999	사회복지시설입소/3/20200601/1234567890

[응급환자]

○ 「응급의료수가 청구방법」(고시 제2018-135호, ’18.7.1.시행) 에 따른 한국 응급환자 중증도 분류기준(KTAS)에 해당되는 중증도 등급(1~3등급 중 해당하는 등급, 숫자 1자리)을 명세서 특정내역 기재란(MT046)에 기재하여 청구함

*「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」참조

○ 중증도 등급이 3인 경우, 줄번호단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “응급수술” 기재

[응급분만환자]

○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 JX999(기타내역)에 “분만”을 기재

- 이때, 반드시 타 JX999(기타내역)와 구분될 수 있도록 줄을 달리하고 왼쪽 첫 번째부터 붙여서 한글로 기재