■ 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규정 [별지 제1호서식]
희소‧긴급도입 필요 의료기기 공급 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일				처리기간
신청인 (개인 또는 기관)	성명(법인명 또는 기관명) 한국의료기기병원 * 개인이 신청할 경우 개인의 성명, 법인 또는 기관이 신청할 경우 법인명 또는 기관명
	소재지 서울시 구로구 디지털로 30길 28 마리오타워 2층 208호 * 신청인(개인, 법인 또는 기관)의 주민등록상 소재지 기재				우편번호 08389 * 주민등록상 소재지의 우편번호
	사용처 [ ] 개인 [ ○ ] 의료기관 한국의료기기병원 * 의료기관에서 사용되는 의료기기인 경우 사용처에 의료기관을 체크하고 사용 예정인 의료기관명을 필수로 기재
	담당자 이 도 령 * 의료기관 사용 의료기기의 경우 관련 담당 의료진(의사 또는 간호사) 필수 기재				E-mail OOOO@OOOO.OO.OO * 신청인(개인, 법인 또는 기관)의 이메일 주소
	휴대전화번호 010-0000-0000 * 신청인(개인, 법인 또는 기관) 연락처			전화번호 02-000-0000 * 없을 경우 미기재 가능	FAX번호 02-000-0000 * 없을 경우 미기재 가능
대상환자	성명 성 춘 향 * 신청 의료기기 사용환자 성명 기재				생년월일 1990.12.25 * 신청 의료기기 사용환자 생년월일 기재
	대상질환 선천성 심기형 * 본 의료기기의 사용을 필요로 하는 환자의 대상질환 기재
	휴대전화번호 010-0000-0000 * 환자 연락처 기재			전화번호 02-000-0000 * 없을 경우 미기재 가능	E-mail 02-000-0000 * 없을 경우 미기재 가능
제품정보	제 품 명 GORE-TEX® STRETCH VASCULAR GRAFT * 공급 대상 목록 참조(신규 의료기기 신청 시 해당 제품명 작성)				모 델 명 ST05010A * 공급 대상 목록 참조(신규 의료기기 신청 시 제조원 카달로그 등 참고하여 작성)
	사용목적(제조원에 따른 사용목적) 선천성 심기형 환아 중 폐혈류가 저하되어 청색증을 보이는 환아에게 시행되는 고식적 수술인 션트에 사용 * 공급 대상 목록 참조(희소·긴급도입 필요 의료기기로 기 지정되지 않은 신규 의료기기를 신청할 경우 제조원의 사용목적을 상세히 작성하고 관련근거 자료를 함께 첨부)
	수 량 1EA * 구매 신청 수량 작성				포장단위 EA * 공급 대상 목록 참조(신규 의료기기 신청 시 제조원 카달로그 등 참고하여 작성)
	제조원명 Gore * 공급 대상 목록 참조(신규 의료기기 신청 시 공급 대상 의료기기 제조원 명칭 작성)				국가명 미국 * 공급 대상 목록 참조(제조국 정보 작성)
신청사유 선천성 심기형 환아 중 폐혈류가 저하되어 청색증을 보이는 환아에게 시행되는 고식적 수술인 션트에 사용 * 대상질환과 관련된 의료기기의 구매 신청 사유를 기재
「의료기기법 시행규칙」 제34조의2 및 「희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 등에 관한 규정」제4조제1항에 따라 위와 같이 희소‧긴급도입 필요 의료기기의 공급을 신청합니다. 2020년 1월 1일 신청인 : 성 춘 향 (서명 또는 인) 담당자 성명 : 이 도 령 담당자 전화번호 : 010-0000-0000
희소‧긴급도입 필요 의료기기 공급기관장 귀하
첨부서류	환자 또는 의료기관 : 「의료법」제3조제2항에 따른 의료기관(조산원 제외)의 장이 발행하는 진단서 및 소견서(진단서에 제품정보 명이 명시되지 않은 경우에 한함) 관계행정기관 : 희소·긴급도입 필요 의료기기 공급 사유서						수수료 없음
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]