붙임 3	전자담배(액상형) 관련 중증 폐질환 의심환자 발생보고서

신고의료기관명	000 의료기관	연락처		조사일	년 월 일
작성자

환자 인적사항	성명 :	성별 :□ 남 □ 여		연락처		핸드폰 : 의료기관 전화 :
	생년월일			거주지주소
조사항목	전자담배사용력 (최근 90일 내 전자담배 사용력)	사용 제품명 (많이 사용한 순서대로)	사용 기간 (단년도			사용 빈도
		예시) A	년 월 ~ 년 월/ 년 월 ~ 년 월			( 7회/ 1주일)
		예시) B	년 월 ~ 년 월/ 년 월 ~ 년 월			( 1회/ 1주일)
		예시) C	년 월 ~ 년 월/ 년 월 ~ 년 월			( 1회/ 1주일)
사례 정의	□ 확진자 (Confirmed)				□ 추정환자 (Probable)
	· 질환 최초 발생 전 90일 동안 전자담배를 사용하고, · 흉부 이미지 영상에서 이상 소견이 있고, · 임상이나 진단검사 결과 어떤 감염성 폐질환 소견도 없으며, · 심장질환, 류머티스, 종양 등의 병력이 없는 경우				· 질환 최초 발생 전 90일 동안 전자담배를 사용하고, · 흉부 이미지 영상에서 이상 소견이 있고, · 진단검사 결과 감염 소견 있으나, 임상소견 상 감염이 단독원인이 아니라고 판단되며, · 심장질환, 류머티스, 종양 등의 병력이 없는 경우
발병일	년 월 일
주증상	□ 발열( °C ) □ 기침 □ 피로감 □ 숨가쁨 □ 가슴통증 □ 구토 □ 설사 □ 기타 ( )
참고사항	○ (발생 보고) 중증 폐질환자 내원 시, 역학적 연관성(발병 전 90일 내 액상형 전자담배 사용)을 확인하고 진단을 위한 검사를 시행하여 사례 정의에 부합하는 경우는 지체 없이 질병관리본부 건강영양조사과로 발생보고서를 작성하셔서 메일 또는 팩스로 제출하여 주시기 바랍니다. ☞ 보고방법 : 메일(kimsj0906@korea.kr)또는 팩스 (043-719-7527)/ 문의처 : 043-719-7461, 7463 ○ (권고사항) 병원 내원자 중 액상형 전자담배 사용자에게는 최근 90일 이내에 폐질환 증상유무에 대해 조사하여 과거력이 확인된 경우, 액상형 전자담배의 사용을 중단할 것을 권고하여 주시기 바랍니다. ○ (사례조사 시 협조요청) 향후 사례 조사가 진행될 경우, 추가 협조를 부탁드립니다.