[별지 2]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[221] 호흡촉진제

구 분	세부인정기준 및 방법
Caffeine citrate 주사제(품명: 네오카프주 등) Caffeine citrate 액제(품명: 네오카프액)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담함. - 아 래 - 가. 신생아 무호흡에 대한 치료에 투여한 경우 1) 투여대상 : 가) 재태기간 33주 미만에 출생한 미숙아에서 일반적인 피부자극에도 무호흡(20초 이상)이 재발하는 경우 나) 20초 미만인 경우에는 청색증이나 서맥을 동반하는 경우에 투여 가능함 2) 중단시기 : 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우 나. 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에서 투여한 경우 1) 투여대상: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하는 과정에 있는 교정연령 33주 미만의 미숙아 2) 투여시기: 인공호흡기(IPPV)를 이탈하기 24 시간 전부터, 혹은 갑작스럽게 이탈이 된 경우에는 6시간 이내 3) 중단시기: 성공적으로 인공호흡기를 이탈하고 무호흡(Apnea-free period)이 5~7일간 없는 경우

구 분	세부인정기준 및 방법
Silodosin 경구제 (품명∶트루패스캡슐 4mg 등)	1. 허가사항 범위(전립선 비대증에 수반하는 배뇨장애) 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위(효능·효과 등)를 초과하여 신경인성방광에도 요양급여를 인정함.

[259] 자격요법제

구 분	세부인정기준 및 방법
철분주사제(품명: 베노훼럼주 등)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여한 경우로서 요양급여비용 청구 시 매월 혈액검사 결과지, 철결핍을 확인할 수 있는 검사결과지, 투여소견서가 첨부된 경우에 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 일반 환자헤모글로빈(Hb) 8g/dl이하이고 경구투여가 곤란한 경우로서 출혈 등이 있어 철분을 반드시 신속하게 투여할 필요성이 있는 철결핍성 빈혈환자로 혈청 페리틴(Serum ferritin) 12ng/㎖ 미만 또는 트란스페린 포화도(Transferrin saturation) 15%미만인 경우(인페드주의 경우 투여용량은 8㎖ 이내) 나. 투석중이 아닌 만성신부전증 환자Hb 10g/dl 이하인 경우에 투여하고, 목표(유지) 수치는 Hb 11g/dL까지 요양 급여를 인정하며, ○ Serum ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우(다만, 경구투여가 곤란한 경우만 인정) 다. 투석중인 만성신부전증 환자 Hb 11g/dl 이하인 경우에 투여 시 인정하며, 1) 혈액투석환자는 Serum ferritin 200ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우 2) 복막투석환자는 경구투여가 곤란한 경우에 한하여 Serum ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 20% 미만인 경우 3) 충분한 양의 Erythropoietin 주사제를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 Erythropoietin 주사제 저항인 경우에는 Serum ferritin 300ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 30% 미만인 경우 라. 항암화학요법을 받고 있는 비골수성 악성종양을 가진 환자 Hb 10g/dl 이하인 경우로서 1) 경구투여가 곤란한 환자로 Serum ferritin 100ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 20%미만인 경우 2) 충분한 양의 Erythropoietin주사제를 투여함에도 빈혈이 개선되지 않는 Erythropoietin주사제 저항인 경우에는 Serum ferritin 300ng/㎖ 미만 또는 Transferrin saturation 30%미만인 경우

[322] 무기질제제