보건복지부 고시 제2010 - 59호

국민건강보험법 시행규칙 제12조제6항의 규정에 의한 ｢요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(보건복지부 고시 제2010-48호, 2010.7.2)｣을 다음과 같이 개정·고시합니다.

2010년  8월  12일

보 건 복 지 부 장 관

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및

작성요령 중 개정

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1편 제21조제1항 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하고 “5단위로 분류되어 있는 동 분류 제13장 “근골격계통 및 결합조직의 질환”과 제19장 “손상․중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과”의 경우는 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우는 3단 또는 4단 분류기호를 기재하되“를 ”분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며,“로 하고 같은 조 제3항을 삭제한다.

제1편 제23조제1호 가목 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 한다.

제2편 제13조 중 “5단위로 분류되어 있는 동 분류 제13장 “근육골격계 및 결합조직의 질환”과 제19장 “손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과”의 경우 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성 여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우에는 3단 또는 4단 분류기호를 기재하되“를 ”분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며,“로 한다.

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(1)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 상병분류기호의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하며 본인일부부담금란과 지원금란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(2)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 상병분류기호의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류(한의)”를 “한국표준질병․사인분류”로 하며 본인일부부담금란과 지원금란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 한방병원 및 요양병원의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(3)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 상병분류기호의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하고 “기재(한방은 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재)”를 “기재”로 하며, 지원금란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(4)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 상병분류기호(증상분류기호)의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하며 본인일부부담금 및 지원금란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 1의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호(5) 및 제7호의 상병분류기호의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 한다.

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제9호의 정산담당전화번호란 다음에 항번호란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
항번호	요양급여비용명세서의 항번호 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제10호의 정산담당전화번호란 다음에 항번호란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
항번호	의료급여비용명세서의 항번호 기재

별첨 1의 Ⅱ. 심사평가원이 요양기관에 전송하는 전자문서의 제12호의 정산심사결정차액란 다음에 정산심사결정액Ⅰ항란, 정산심사결정액Ⅱ항란을 다음과 같이 신설하고, 통보자란 다음에 담당부란을 다음과 같이 신설한다.

항 목 명	항 목 설 명
정산심사결정액Ⅰ항	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
정산심사결정액Ⅱ항	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
담당부	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(3)의 상병분류기호(증상분류기호)의 MODE란의 “X(5)”를 “X(6)”으로 하고 항목설명란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
상병분류기호 (증상분류기호)	X(6)	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병․사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략 - 약국 처방조제시에는 “처방전”의 상병분류기호를 기재하되, 통계청 고시에 의거 “한국표준질병․사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략 - 약국 직접조제시는 “(붙임 5) 약국 직접 조제.투약시 증상분류기호”에 따라 대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표 2 및 동법 시행규칙 별표 3에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원 및 요양병원의 2009. 6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재) - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	9(10)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(4)의 1)명세서 일반내역의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 청구사항란의 본인일부부담금과 지원금을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
지원금	9(10)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 정신과정액은 제외) - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재(단, 정신과정액은 제외)

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(5)의 1)명세서 일반내역의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자(단, 정신과정액은 제외)”를 신설하고, 청구사항란의 지원금을 다음과 같이 한다.

항 목 명	MODE	항 목 설 명
청구사항
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표2 및 동법 시행규칙 별표4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재 - 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재 - 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	9(10)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 2의 Ⅱ. 전산매체의 구성의 제1호나목(6)의 1)명세서 일반내역(약국)의 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 청구사항란의 본인일부부담금 및 지원금을 다음과 같이 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제1호 가목 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하고 “기재하고 한방은 ‘한국표준질병사인분류(한의)’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재”를 “기재”로 한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제8호의  바목과 파목을 다음과 같이 한다.

바. “본인일부부담금”란은 국민건강보험법 시행령 별표2, 동법 시행규칙 별표3 및 4에 의한 본인일부부담금에서 100원 미만 절사한 금액으로 기재하되, 입원진료의 경우에는 10원 미만 절사한 금액으로 기재한다.(단, 상급종합병원, 종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 및 보건진료소의 2009.6.30일 이전 진료분까지는 10원 미만 절사한 금액으로 기재)

또한, 본인부담정액제에 해당하는 경우는 정액 본인일부부담금을 기재하고

국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

파. “지원금”란은 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재하고, 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재한다.

별첨 3의 Ⅱ. 요양급여비용명세서(별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)의 제9호의 나목 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설한다.

별첨 4의 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서의 제2호의 주진단 분류기호 및 기타 진단분류기호의 항목설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하고 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설하고, 본인일부부담금란과 지원금란을 다음과 같이 한다.

항 목 명	항 목 설 명
본인일부부담금	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부부담금에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별첨 5의 Ⅱ. 전산매체의 구성 제2호다목의 진단분류기호 1～10의 MODE란의 "X(5)"를 “X(6)"으로 하고 설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 하고 본인일부부담금란과 지원금란을 다음과 같이 하며, 공상 등 구분의 항목설명란 본문 중 “G: 긴급복지 의료지원대상자”를 신설한다.

항 목 명	MODE	설 명
본인일부부담금	9(10)	국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인일부부담금에서 10원 미만 절사한 금액으로 기재 - 국민건강보험법 시행령 제22조제2항 및 제4항에 의하여 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 희귀난치성질환 지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에서 지원하는 지원금과 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표 2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - 보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재
지원금	9(10)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재

별표 8의 제1호의 MT028의 설명란 본문 중 “한국표준질병사인분류”를 “한국표준질병․사인분류”로 한다.

붙임 1, 붙임 2의 본문을 별지와 같이 한다.

붙임 4의 제3호의 본문 중 “만성치수염”을 “만성 치주염”으로 하고 “치근낭종”을 “치근낭”으로 한다.

붙임 6 및 붙임 7의 본문을 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.

제2조(긴급복지 의료지원대상자 등의 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 1월 1일 진료분부터 시행한다.

제3조(상병분류기호에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 1월 1일 진료분부터 시행한다.

제4조(정산심사내역서, 이의신청결정서 등에 관한 적용례) 이 고시의 개정규정은 2011년 2월 1일 통보분부터 시행한다.

신 ․ 구조문 대비표

현 행	개 정(안)
요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령	요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령
제1편 행위 요양급여비용	제1편 행위 요양급여비용
제21조(상병명 및 상병분류기호) ①요양급여비용 청구시 사용하는 상병명 및 상병분류기호는 “한국표준질병사인분류”에 따라 기재하되, 5단위로 분류되어 있는 동 분류 제13장 “근골격계통 및 결합조직의 질환”과 제19장 “손상․중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과”의 경우는 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우는 3단 또는 4단 분류기호를 기재하되 분류기호란의 앞자리에서부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우는 그에 의한다.	제21조(상병명 및 상병분류기호) ① --------------------- -------------------------------------------------------------한국표준질병․사인분류------------------------분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며,-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------------
② (생략) ③한방진료의 경우는 “한국표준질병사인분류(한의)”에 따라 기재한다. ④ (생략)	② (현행과 같음) ③ <삭제> ④ (현행과 같음)
제23조(특정내역 등 기재) (생략) 1. 상해외인 : 가. “한국표준질병사인분류” 제20장에 의거 상병의 원인에 해당되는 분류기호 중 영문 첫 자리(V, W, X 또는 Y)만 기재한다. 나. (생략) 2.～3. (생략)	제23조(특정내역 등 기재) (현행과 같음) 1. 상해외인 : 가. --한국표준질병․사인분류------------ ------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------- 나. (현행과 같음) 2.～3. (현행과 같음)
제2편 질병군 요양급여비용	제2편 질병군 요양급여비용
제13조(진단명 및 진단분류기호) 질병군 요양급여비용청구시 사용하는 진단명과 진단 분류기호는 “한국표준질병․사인분류”에 따라 기재하되, 5단위로 분류되어 있는 동 분류 제13장 “근육골격계 및 결합조직의 질환”과 제19장 “손상, 중독 및 외인에 의한 특정 기타 결과”의 경우 상병부위 또는 폐쇄성, 개방성 여부를 나타내는 아분류기호(Subclassification)까지 기재하고, 분류기호가 3단위 또는 4단위까지만 분류된 경우에는 3단 또는 4단 분류기호를 기재하되 분류기호란의 앞자리부터 기재한다. 다만, 보건복지부장관이 별도의 기재요령을 정하는 경우에는 그에 의한다.	제13조(진단명 및 진단분류기호) -------------------------- ------------------------------------------------------------------------ -----------------------------------------------------------분류기호가 6단위로 분류되어 있는 경우 6단 분류기호까지 기재하고, 분류기호가 3단위, 4단위 또는 5단위까지만 분류된 경우는 3단, 4단 또는 5단 분류기호를 기재하며,------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ ---------------------------------------

별첨, 별표 등 변경 대비표

현  행

개  정(안)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

(별첨 1)

전자문서 작성요령

(제1편 제4조 및 제28조 관련)

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용)명세서

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분 0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
정액․정률구분 ～진료결과	(생략)
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - (생략)
상병분류구분 ～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	(생략) - (생략) - (생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 <신 설>
본인부담상한액 초과금～인증결과	(생략)

(1) 의․치과(MEDSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪----------- 0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
정액․정률구분 ～～진료결과	(현행과 같음)
상병분류기호	- -----------------------------한국표준질병․사인분류-------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ------------------------------ - (현행과 같음)
상병분류구분 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음)
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ------------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
본인부담상한액 초과금～인증결과	(현행과 같음)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분하여 기재 0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
정액․정률구분 ～진료결과	(생략)
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - (생략)
상병분류구분 ～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	(생략) - (생략) - (생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 <신 설>
본인부담상한액 초과금～인증결과	(생략)

(2) 한방(KMISHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪-------------------------------- 0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
정액․정률구분 ～진료결과	(현행과 같음)
상병분류기호	- -----------------------------한국표준질병․사인분류-------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ------------------------------ - (현행과 같음)
상병분류구분 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음)
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- --------------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
본인부담상한액 초과금～인증결과	(현행과 같음)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	▪공상 등 구분하여 기재 0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
청구구분 ～요양급여일수 (투약일수포함)	(생략)
상병분류기호	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류 기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 (한방은 “한국표준질병사인분류(한의)”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재) - (생략)
상병분류구분 ～본인일부부담금	(생략)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 <신 설>
청구액 ～인증결과	(생략)

(3) 보건기관(보건의료원제외)(CHCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	▪-------------------------------- 0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
청구구분 ～요양급여일수 (투약일수포함)	(현행과 같음)
상병분류기호	- -----------------------------한국표준질병․사인분류-------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- -----------------------------------기재 - (현행과 같음)
상병분류구분 ～본인일부부담금	(현행과 같음)
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- -------------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
청구액 ～인증결과	(현행과 같음)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(생략)
공상 등 구분	(생략) ▪공상 등 구분하여 기재 0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
청구구분 ～증번호 (보장시설기호)	(생략)
상병분류기호 (증상분류기호)	“처방전”의 상병분류기호를 기재하되 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략 직접조제시는 “(붙임 5) 약국 직접 조제.투약시 증상분류기호”에 따라 대분류기호와 소분류기호를 연결하여 3단으로 기재
조제투약일자 ～요양급여비용총액	(생략)
본인일부부담금	(생략) - (생략) - 보훈 감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - (생략)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 <신 설>
청구액 ～인증결과	(생략)

(4) 약국(PMCSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장기관기호	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음) ▪-------------------------------- 0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
청구구분 ～증번호 (보장시설기호)	(현행과 같음)
상병분류기호 (증상분류기호)	------------------------------------------- ------------------------------------------- --한국표준질병․사인분류-------- ------------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ ------------------------------------------ -------------------------------------
조제투약일자 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음) - (현행과 같음) - 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함) -------------------------------------- -------------------------------------- -------------------------------------- ------------------------------------- ----------------------- - (현행과 같음)
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ------------------------------------ - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
청구액 ～인증결과	(현행과 같음)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서(MPPSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장시설기호	(생략)
상병분류기호	- 한국표준질병사인분류(통계청 고시)의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재 - (생략)
상병분류구분 ～인증결과	(생략)

(5) 정신과정액의료급여비용명세서(MPPSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～보장시설기호	(현행과 같음)
상병분류기호	- 한국표준질병․사인분류-------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ---------------------------------------- ----------------- - (현행과 같음)
상병분류구분 ～인증결과	(현행과 같음)

7. 검체검사공급내역통보서(LABRPT)

항목명	항목설명
서식번호 ～수진자주민등록번호	(생략)
상병분류기호	검사의뢰서상의 주소 또는 임상진단명을 기재하되 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주된 상병순으로 기재하며 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략
진료과목 ～인증결과	(생략)

7. 검체검사공급내역통보서(LABRPT)

항목명	항목설명
서식번호 ～주진자주민등록번호	(현행과 같음)
상병분류기호	------------------------------------------ ------------------------------------------ -----------한국표준질병․사인분류--------------------------------------- ------------------------------------------ ------------------------------------------ --------------------------------------
진료과목 ～인증결과	(현행과 같음)

9. 요양급여비용 정산심사내역서(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당전화번호	(생략)
<신 설>	<신 설>
줄번호 ～인증결과	(생략)

9. 요양급여비용 정산심사내역서(MEDARL)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당전화번호	(현행과 같음)
항번호	요양급여비용명세서의 항번호 기재
줄번호 ～인증결과	(현행과 같음)

10. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당전화번호	(생략)
<신 설>	<신 설>
줄번호 ～인증결과	(생략)

10. 의료급여비용 정산심사내역서(MEDAAI)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산담당전화번호	(현행과 같음)
항번호	의료급여비용명세서의 항번호 기재
줄번호 ～인증결과	(현행과 같음)

12. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서(MEDADR)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산심사결정차액	(생략)
<신 설>	<신 설>
<신 설>	<신 설>
결정내용 ～통보자	(생략)
<신 설>	<신 설>
담당자 ～인증결과	(생략)

12. 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정서(MEDADR)

항목명	항목설명
서식번호 ～정산심사결정차액	(현행과 같음)
정산심사결정액Ⅰ항	(Ⅰ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
정산심사결정액Ⅱ항	(Ⅱ)란의 정산심사결정 금액을 기재 ※ ‘+’금액은 환급금액, ‘-’금액은 환수금액을 의미함
결정내용 ～통보자	(현행과 같음)
담당부	심사평가원의 이의신청(재심사조정청구, 정산심사)결정 완료문서 담당부명을 기재
담당자 ～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

(별첨 2)

전산매체 작성요령

(제1편 제4조 및 제29조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용 심사청구서 및 명세서 파일

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(생략)	(생략)
상병분류기호 (증상분류기호)	X(5)	- 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략(의․치과, 보건기관, 정신과 정액 해당) - “한국표준질병사인분류(한의)”에 의한 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재하되, 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에만 기재하고, 부상병, 배제진단은 각각 2개 이상인 경우 중요도 순으로 각각 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, †등 특수기호는 기재 생략(한방 해당) - 약국 처방조제시에는 “처방전”의 상병분류기호를 기재하되 통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호를 기재하며, 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략 - (생략)
상병분류구분 ～CRLF	(생략)	(생략)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
상병분류기호 (증상분류기호)	X(6)	- ----------------------------------한 국표준질병․사인분류------- ------------------------------------- ------------------------------------- ------------------------------------- ------------------------------------- ------------------------------------- ------------------------------------- --------------------------------------- --------------------------------------- --------------------------------------- --------------------------------------- --생략 <삭제> - ---------------------------------------------------------------------- ---------------------------------- ------한국표준질병․사인분류---------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------- - (현행과 같음)
상병분류구분 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(3) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 상병내역 레코드 항목설명(공통)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의치과 및 한방)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ～요양급여비용 총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략) - (생략) - (생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 <신 설>
청구액 ～보훈청구액	(생략)	(생략)
내원일 ～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(의치과 및 한방)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호～정액․정률구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ～요양급여비용 총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ---------------------------- ------------------------------------ ------------------------------------ ------------------------------------ ------------------------------------ ---- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
청구액 ～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
내월일 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 정신과정액)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수 포함)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
투약일수 ～재료/항독소	(생략)	(생략)
청구사항
비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～본인일부 부담금	(생략)	(생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재(단, 정신과정액은 제외) <신 설>
청구액 ～보훈청구액	(생략)	(생략)
의료급여종별구분 대불금 또는 장애인의료비 등 ～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(보건 및 정신과정액)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수 포함)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자(단, 정신과정액은 제외) H: (현행과 같음)
투약일수 ～재료/항독소	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
비급여총액 <정신과정액 만 해당> ～본인일부 부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ---------------------------- ------------------------------------ ------------------------------------ -------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재(단, 정신과정액은 제외)
청구액 ～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
의료급여종별구분 대불금 또는 장애인의료비 등 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

(6) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(약국)

1) 명세서 일반내역(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수)	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
공란	(생략)	(생략)
청구사항
약제상한차액총액 ～본인일부 부담금	(생략)	(생략)
본인일부 부담금	(생략)	(생략) - (생략) - 보훈 감면환자의 경우에는 수진자요양급여비용총액에서 국가부담금(30%, 50%, 60%)을 제외한 금액을 기준으로 본인일부부담금을 산출하여 기재 - (생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인일부부담금)을 기재 <신 설>
청구액 ～보훈청구액	(생략)	(생략)
청구구분 ～CRLF	(생략)	(생략)

1) 명세서 일반내역(약국)

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～요양급여일수(투약일수)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
공란	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구사항
약제상한차액총액 ～본인일부 부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부 부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음) - (현행과 같음) - 보훈 감면환자의 경우(보훈병원에서 발행한 처방전에 의하여 처방조제한 경우에 한함)-------------------------- ----------------------------------- ----------------------------------- ---------------------------------- ---------------------------------- -------------------- - (현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ---------------------------- ------------------------------------ ------------------------------------ ----------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
청구액 ～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
청구구분 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

(별첨 3)

서면서식 작성요령

(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

Ⅱ. 요양급여비용명세서 (별지 제10호 내지 별지 제20호 서식)

1. 요양개시일 및 요양급여일수 등

가. “상병명 및 상병분류기호”란에는 통계청 고시에 의한 ‘한국표준질병사인분류’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단 순으로 기재하고 한방은 ‘한국표준질병사인분류(한의)’의 상병명 및 분류기호를 주상병, 부상병, 배제진단순으로 기재(영문자는 반드시 대문자로 기재, ‘ ‧ ’ 또는 *, † 등 특수기호는 기재 생략)한다. 이 경우 주상병은 반드시 첫 번째 자리(제1단)에 기재하여야 하며, 주상병과 함께 있었거나 발생된 병태로서 환자 진료에 영향을 주었던 병태(부상병)는 두 번째 자리(제2단)부터 중요도 순으로 기재한다. 또한, 배제진단(상병명을 최종 확진한 경우 이전에 고려되었던 R/O 상병 등)은 상병명에 배제진단임을 별도 명시한다.

나.～파. (생략)

1. 요양개시일 및 요양급여일수 등

가. ------------------------------------------------------------

--------------한국표준질병․사인분류--------------

-------------------------------------------------------------

-----기재--------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------

나.～파. (현행과 같음)

2.～7. (생략)

2.～7. (현행과 같음)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～마. (생략)

8. 소계, 가산율 및 금액, 요양급여비용총액, 본인일부부담금, 청구액 등

가.～마. (현행과 같음)

바. (생략)

차상위 장애인 만성질환․18세미만 본인부담경감대상자의 경우는 국민건강보험법 시행령 별표2에 의한 본인부담액 중 ‘장애인복지사업’에서 지원하는 장애인의료비를 제외한 금액을 기재,

<신 설>

보훈 국비환자의 경우에는 ‘0’으로 기재한다.

바. (현행과 같음)

-----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------

긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재,

------------------------------------------------------------

사.～타. (생략)

사.～타. (현행과 같음)

파. “지원금”란은 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재한다.

파. “지원금”란은 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재하고, 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재한다.

9. 기타

가. (생략)

나. (생략)

▪공상 등 구분자

1～F : (생략)

<코드 신설>

H : (생략)

※ (생략)

다.～바. (생략)

9. 기타

가. (현행과 같음)

나. (현행과 같음)

▪--------------------------------

1～F : (현행과 같음)

G: 긴급복지 의료지원대상자

H : (현행과 같음)

※ (현행과 같음 )

다.～바. (현행과 같음)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령 (제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～증번호	(생략)
주진단 분류기호	통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
기타 진단분류기호	통계청 고시에 의거 “한국표준질병사인분류”의 분류기호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘ ‧ ’ 또는 ‘*’, ‘†’ 등 특수기호는 기재 생략
수술	(생략)
공상 등 구분	0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
질병군번호 ～행위별 총진료비	(생략)
본인일부부담금	(생략) - (생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략)
지원금	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 <신 설>
본인부담상한액초과금 ～인증결과	(생략)

2. 질병군 요양급여비용명세서(DRGSHE)

항목명	항목설명
서식번호 ～증번호	(현행과 같음)
주진단 분류기호	--------------------------한국표준질병․사인분류------------------------------------------ --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ---
기타 진단분류기호	--------------------------한국표준질병․사인분류------------------------------------------ --------------------------------------------------- --------------------------------------------------- ---
수술	(현행과 같음)
공상 등 구분	0～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
질병군번호 ～행위별 총진료비	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음)
지원금	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ---------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
본인부담상한액초과금 ～인증결과	(현행과 같음)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 (제2편 제4조 관련)

(별첨 5)

질병군 요양급여비용 전산매체 작성요령 (제2편 제4조 관련)

Ⅱ. 전산매체의 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

2. 레코드 생성방법

2. 레코드 생성방법

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～청구구분	(생략)	(생략)
진단분류기호 1～10	X(5)	▪“한국표준질병사인분류”에 의한 분류기호로 기재하되 영문자는 반드시 대문자로 기재하고 ‘,’ 또는 ‘*’, ‘†’등 특수문자는 기재 생략 ▪(생략)
수술처치코드 1～10 ～요양급여비용총액	(생략)	(생략)
본인일부부담금	(생략)	(생략) - (생략) - (생략) - (생략) <신 설> - (생략)
본인부담상한액초과금 ～병록번호	(생략)	(생략)
공상 등 구분	(생략)	0～F: (생략) <코드 신설> H: (생략)
공란 ～보훈청구액	(생략)	(생략)
지원금	(생략)	‘희귀난치성질환자 의료비 지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용(본인부담상한액초과금을 제외한 본인일부부담금)을 기재 <신 설>
장애인의료비 ～CRLF	(생략)	(생략)

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

항목명	MODE	항목설명
요양기관기호 ～청구구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진단분류기호 1～10	X(6)	▪--한국표준질병․사인분류------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ----------------------------------------- ------------------------------ ▪(현행과 같음)
수술처치코드 1～10 ～요양급여비용총액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
본인일부부담금	(현행과 같음)	(현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - (현행과 같음) - 긴급복지 의료지원대상자가 본인부담상한액초과금이 발생한 경우는 실제 본인이 부담하는 금액, ‘긴급지원사업’에서 지원하는 지원금 및 본인부담상한액초과금을 합하여 기재 - (현행과 같음)
본인부담상한액초과금 ～병록번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)
공상 등 구분	(현행과 같음)	0 ～F: (현행과 같음) G: 긴급복지 의료지원대상자 H: (현행과 같음)
공란 ～보훈청구액	(현행과 같음)	(현행과 같음)
지원금	(현행과 같음)	- 희귀난치성질환 지원대상자의 경우 ‘희귀난치성질환자 ------ --------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------- ------------------------------- - 긴급복지 의료지원대상자의 경우 ‘긴급지원사업’에 의한 해당 지원대상자에게 지원하는 비용을 기재
장애인의료비 ～CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

다. 질병군 요양급여비용명세서 레코드 항목설명

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

(별표 8)

특정내역 구분코드

(제1편 제23조 및 제2편 제17조 관련)

1.

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT028	산정특례 대상 세부 상병명	(생략)	‘본인일부부담금산정특례에관한기준’ 제5조에 의한 대상 상병명 중 한국표준질병사인분류의 제1상병 하단의 세부 상병명에 해당되는 경우 아래의 해당 ‘상병분류기호/세부 상병명(한글)’ 형태로 기재(이하 생략)

명일련 단위

구분 코드	특정 내역	기재 형식	설 명
MT028	산정특례 대상 세부 상병명	(현행과 같음)	---------------------------------------------------------------------------------------- ---------한국표준질병․사인분류-- ---------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------- ------------------(이하 현행과 같음)

1. 명일련 단위

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

(붙임 1)

건강보험 요양급여비용 전자문서

(제1편 제14조제3항 및 제2편 제10조제4항 관련)

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

(붙임 2)

전산매체파일 수록사양

(제1편 제15조제2항 관련)

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 4)

치식구분 기재 요령

(제1편 제21조제2항 관련)

(붙임 4)

치식구분 기재 요령

(제1편 제21조제2항 관련)

1.～2. (생략)

1.～2. (현행과 같음)

3. 서면 청구

(예시)

○ 유치인 경우

부위 및 상병명 :		D	치수염(분류기호 K04.0)

○ 영구치인 경우(복합상병시)

부위 및 상병명 :		4 5 6	만성치수염(분류기호 K05.3)

	3		치근낭종(분류기호 K04.8)

3. 서면 청구

(예시)

○ 유치인 경우

부위 및 상병명 :		D	치수염(분류기호 K04.0)

○ 영구치인 경우(복합상병시)

부위 및 상병명 :		4 5 6	만성 치주염(분류기호 K05.3)

	3		치근낭(분류기호 K04.8)

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

(붙임 6)

질병군 요양급여비용 전자문서

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

(붙임 7)

질병군 요양급여비용 전산매체파일 수록사양

○ 본문 생략

○ 본문 개정안 별지 참조