별첨1

약제감수성검사 결과지 서식

○ 환자정보

- 등록번호:  , 이름:  , 나이/성별:  , 병실:  , 진료과:  , 처방의사:

약제명	판정결과 (감수성: S 혹은 -, 내성: R 혹은 +)	시험농도 (mcg/ml)
INH
RMP
SM
EMB
KM
CPM
PTH
CS
PAS
CS
OFX
RBT
MXF
PZA	Pvrazinamidase Test()

○ 검사정보

- 검체번호:  , 처방일자:  , 접수일자:  , 보고일자:  검사인:  , 검사자 면허번호:  ,확인자:

○ 기관정보

- [검사기관명 : ] , [주소 : ], [전화 : ]

※ 위 결과지에 항결핵제인 INH(Isoniazid)와 RMP(Rifampicin) 에 대해 내성을 나타내는 표시인 “R(Resistance) 또는 +”로 동시에 표기되는 경우가 다제내성결핵 환자임

- 동 서식은 검사 기관마다 다소 달라질 수 있으나 INH(Isoniazid)와 RMP(Rifampicin)을 포함하는 약제에 대한 감수성 결과 표시는 동일함