골다공증치료 관련 행위 및 약제 급여기준 안내문

행위 #1

골다공증 진단을 위한 골밀도 검사는 1회만 인정하고, 검사결과 추가검사의 필요성이 있는 경우에만 central bone에서 1회에 한해 인정함.

추적검사 실시간격은 1년 이상으로 하고, 검사결과 정상으로 확인된 경우는 그 기간을 2년으로 하고 있음

[관련근거 - 보건복지부 고시 제2007-92호(2007.11.1 시행) 발췌]

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

다334 골밀도검사의 인정기준은 다음과 같이 함.

가. 적응증

(1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성

(2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성

(3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성

(4) 비외상성(fragility) 골절

(5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우

(6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우

※ 고위험요소

1. 저체중(BMI < 18.5)

2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우

3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경

나. 산정횟수

(1) 진단 시

- 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우 1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함.

(2) 추적검사

(가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.

(나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.

(다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며, 이 경우 central bone(spine, hip)에서 시행함.

- 아    래 -

● 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우

: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회

● T-score ≤ -3 인 경우

: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회

약제 #2

골다공증치료제는 과거에는 의사의 소견과 간단한 초음파 검사 등을 통해 장기처방을 받을 수 있었으나, 2011. 10. 01부터는 Central bone의 DXA검사, QCT에 의한 검사에 따른 일정 기준 충족시 평생최대 1년에 한해 보험급여 하도록 변경되었음. 기준 이외의 경우 약값 전액 환자가 부담해야함.

A라는 병원에서 환자가 2달치 골다공증치료제를 처방받아 요양급여 적용을 받았다면, 일정기간이 경과한 후 병원을 옮겼다고 하더라도 투여기간이 최대 1년이내이기 때문에 10달치 골다공증치료제에 대해서만 요양급여가 인정됨.

[관련근거 - 복지부고시 제2011-116호(2011.10.01 시행) 발췌]

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)

골다공증치료제 약제기준

1. 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정하며, 허가사항 범위이지만 동 인정기준 이외에 투여하는 경우에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함.

- 아    래 -

◦ 칼슘 및 Estrogen제제 등의 약제

골밀도검사상 T-score가 -1 이하인 경우(T-score ≤ -1.0)

◦ 칼시토닌(살카토닌, 엘카토닌), raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate제제 등의 약제(검사결과지 첨부)

가. 투여대상

1) Central bone〔요추, 대퇴(Ward's triangle 제외)〕: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA)를 이용하여 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 이하인 경우(T-score ≤ -2.5)

2) 정량적 전산화 단층 골밀도 검사(QCT) : 80㎎/㎤ 이하인 경우

3) 상기 1),2)항 이외: 골밀도 측정시 T-score가 -3.0 이하인 경우(T-score ≤ -3.0)

나. 투여기간 : 최대 1년 이내(단, 투여대상 3)항에 해당하는 경우에는 6개월 이내)

※ 투여대상 1),2)에 해당하는 경우로 투여기간 이후에도 계속적으로 약제의 투여가 필요한 경우(골절이 있거나 steroid 등의 약제를 장기 투여하는 등)는 사례별로 검토하여 급여토록 함

◦ 단순 X-ray 상 골다공증성 골절이 확실히 있는 경우를 제외하고는 단순 X-ray는 골다공증 진단에 사용해서는 안 된다.

2. 골다공증 치료제에는 호르몬요법(Estrogen, Estrogen derivatives 등)과 비호르몬요법(Bisphosphonate, Calcitonin, 활성형 Vit.D3, raloxifene 등)이 있으며, 호르몬 대체요법(HRT)과 비호르몬요법제를 병용투여하거나 비호르몬요법 간 병용투여는 인정하지 아니함. 다만 아래의 경우는 인정 가능함.

- 아    래 -

◦ 칼슘제제의 경우 호르몬대체요법과의 병용

◦ 칼슘제제의 경우 비호르몬요법제와의 병용

◦ Bisphosphonate와 Vit. D 복합경구제(성분: Alendronate + Cholecalciferol 등)를 투여한 경우

3. 특정소견 없이 단순히 골다공증 예방목적으로 투여하는 경우에는 비급여대상임.