「외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준」개정(안)

1. 개정 이유

이 고시에서 사용하는 용어의 뜻을 정의하고 외래약제 적정성평가 가감사업 도입에 따라 외래처방 요양급여비용의 가산지급 대상기관의 범위를 조정하고자 함

2. 주요내용

가. 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻을 정의(안 제2조)

나. 약제급여적정성평가 결과 질지표 하위기관이거나 외래처방고가도지표가 일정수준 이상이면 인센티브 지급대상에서 제외할 수 있도록 함(안 제12조)

다. 2012.9.1 건강보험법 전부개정에 따른 법조항 변경

3. 참고사항

가. 관계법령 : 생    략

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 기    타 : (1) 신ㆍ구조문대비표, 별첨

(2) 규제심사 : 규제신설ㆍ폐지 등, 필요(?)

보건복지부 고시 제2013 - 96호

「국민건강보험법」 제47조 및 제63조와 같은 법 시행규칙 제18조 및 제29조에 따라 의사의 자율적 처방행태 개선노력 및 적정한 약제사용을 유도하기 위한 외래처방에 대한 요양급여비용 가산지급 기준을 다음과 같이 개정․고시합니다.

2013년  6월  26일

보 건 복 지 부 장 관

외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준

외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급 기준 고시 일부를 다음과 같이 개정한다

제1조 중 “제43조 및 제56조”를 “제47조 및 제63조”로 하고 “제11조 및 제21조”는 “제18조 및 제29조”로 한다.

제2조부터 제14조까지를 각각 제3조부터 제15조까지로 하고, 제2조를 다음과 같이 신설한다.

제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. “외래처방약품비고가도지표(이하 “고가도지표”라 한다)”란 요양기관의 상병별 외래약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표를 말한다

2. “기대약품비”란 의원의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당약품비를 기준으로 평가대상기간의 환자수를 반영한 약품비를 말하며, 병원급의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 투약일당약품비를 기준으로 평가대상기간의 투약일수를 반영한 약품비를 말한다.

3. “실제약품비”란 평가대상기간의 원내·원외처방 약품비를 말한다.

제7조(종전의 제6조) 중 “외래처방 약품비 고가도지표(이하 “고가도지표” 라 한다)”를 “고가도지표”로 한다.

제9조(종전의 제8조) 중 “제9조부터 제11조”를 “제10조부터 제13조”로 한다.

제10조(종전의 제9조) 중  “제11조”를 “제18조” 하고, “제59조제1항”을 “제66조제1항”으로 하며, “진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회”를 “진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회(이하 “중앙평가위원회”라 한다)”로 한다.

제13조(종전의 제12조)  제1항제2호 및 제3호를 각각 제4호 및 제5호로 하며, 제4호(종전의 제2호) 중 “제85조 및 제85조의 2”를 “제98조 및 제99조”로, “제52조제1항”을 “제57조”로 하고, 제2호 및 제3호를 다음과 같이 신설하며, 같은 조 제2항 중 “제8조제2항”을 “제9조제2항”으로 한다.

2. 고가도지표가 중앙평가위원회에서 정한 수준 이상인 의원

3. 약제급여적정성평가 결과 지표관리대상으로 선정된 기관 중 중앙평가위원회에서 정한 기준에 해당하는 의원

제15조(종전의 제14조) 중 “2013년 8월 10일”을 “2016년 6월 30일”로 한다.

별표 1의 의약품 구분 중 라항을 마항으로 하고, 라항을 다음과 같이 신설한다.

라. 건강보험법 시행규칙 제16조에 의한 전액본인부담(100/100)의약품

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2013년 7월 1일부터 시행한다.

제2조(가산지급에 관한 적용례) 제13조제1항제2호 및 제3호, 별표 1의 개정규정은 2013년 7월1일 진료분부터 적용한다.

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제1조(목적) 이 기준은 「국민건강보험법」 제43조 및 제56조와 같은 법 시행규칙 제11조 및 제21조에 따라 외래처방에 대한 요양급여비용의 가산지급에 필요한 세부기준․절차 및 방법 등을 규정함을 목적으로 한다.	제1조(목적)----------------------------------- ------------ 제47조 및 제63조---------- ---------------- 제18조 및 제29조------ ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- ------------------.
(신 설)	제2조(정의) 이 고시에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다. 1. “외래처방약품비고가도지표 (이하 “고가도지표”라 한다)”란 요양기관의 상병별 외래약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표를 말한다 2. “기대약품비”란 의원의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 환자당약품비를 기준으로 평가대상기간의 환자수를 반영한 약품비를 말하며, 병원급의 경우에는 전년도 동일기간의 상병분류별 투약일당약품비를 기준으로 평가대상기간의 투약일수를 반영한 약품비를 말한다. 3. “실제약품비”란 평가대상기간의 원내·원외처방 약품비를 말한다
제2조 (생략)	제3조 (현행 제2조와 같음)
제3조 (생략)	제4조 (현행 제3조와 같음)
제4조 (생략)	제5조 (현행 제4조와 같음)
제5조 (생략)	제6조 (현행 제5조와 같음)
제6조(평가지표) 평가지표는 외래처방 약품비 고가도지표(이하 “고가도지표” 라 한다)와 기대약품비, 실제약품비로 하며 평가지표별 정의 및 산출방법 등 세부내역은 별표 2와 같다.	제7조(평가지표) -------------------고가도지표---------------------------------------- ---------------------------------------------- ---------------------------------------------.
제7조 (생략)	제8조 (현행 제7조와 같음)
제8조 (평가결과의 적용 등) ① (생략)	제9조 (평가결과의 적용 등) ① (현행과 같음)
② 심사평가원은 가산지급을 적용할 경우에는 보건복지부장관의 승인을 거쳐 제9조부터 제11조까지에 따른 요양기관별 가산지급금액을 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 통보한다.	② --------------------------------------------- ----------------------------------------------- -----제10조부터 제13조---------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- -----------.
제9조(가산지급 금액의 범위) 요양기관에 지급하는 가산금액은 「국민건강보험법시행규칙」 제11조의 규정에 따라 요양기관의 공단부담액의 100분의 10의 범위안에서 정하며, 구체적 범위는 「국민건강보험법」제59조제1항에 따른 진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회의 심의를 거쳐 결정한다.	제10조(가산지급금액의범위)------------ ------------------------------------------------- ---------------------------------제18조----- ------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------------------------- -------제66조제1항---------------진료심사평가위원회 내에 구성된 중앙평가위원회(이하 “중앙평가위원회”라 한다)-----------------------------------.
제10조 (생략)	제11조 (현행 제10조와 같음)
제11조 (생략)	제12조 (현행 제11조와 같음)
제12조(가산지급) ① (생략)	제13조(가산지급) ① (현행과 같음)
1. (생략)	1. (현행과 같음)
(신설)	2. 고가도지표가 중앙평가위원회에서 정한 수준 이상인 의원
(신설)	3. 약제급여적정성평가 결과 지표연동관리대상으로 선정된 기관 중 중앙평가위원회에서 정한 기준에 해당하는 의원
2. 평가대상 진료분(전년도 동일기간 진료분을 포함한다. 이하 같다)에 대하여 「국민건강보험법」 제85조 및 제85조의2에 따라 업무정지 또는 과징금 처분(이하 “업무정지등”이라 한다)을 받은 경우. 다만, 가산지급 후에 평가대상 진료분에 대하여 업무정지등을 받은 경우 공단은 같은 법 제52조제1항에 따라 이미 지급한 가산지급 금액을 환수한다.	4. -------------------------------------------- -------------------------------------------- ----------------------------------------- -----제98조 및 제99조--------------- ------------------------------------------- ------------------------------------------- ------------------------------------------- ------------------------------------------- ------------------------------------------- ----------제57조------------------------ --------------------------------.
3. (생략)	5. (현행 제3호와 같음)
② 공단은 제8조제2항에 따라 평가결과를 통보받은 때에는 해당 요양기관에 가산지급금액을 지급하여야 한다.	② --------- 제9조제2항------------------- ----------------------------------------------- ----------------------------------------------- ------.
제13조 (생략)	제14조 (현행 제13조와 같음)
제14조(재검토기한)「훈령․예규등의 발령 및 관리에 관한 규정」(대통령 훈령 제248호)에 따라 이 고시 발령 후의 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 하는 기한은 2013년 8월 10일까지로 한다.	제15조(재검토기한) ----------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2016년 6월 30일까지-------------.

【별표 1】

평가 대상 제외기준(제3조제2항 관련)

구분	현행	개정안
의약품	가. ～ 다. (생략) (신설) 라. (생략)	가. ～다. (현행과 같음) 라. 국민건강보험법 시행규칙 제16조에 의한 전액본인부담(100/100)의약품 마. (현행 라항과 같음)