잠복결핵 산정특례 예외등록 건 사전심사 안내

잠복결핵 산정특례 예외등록 건 사전심사

○ (대상) 최종진단방법 ‘6.기타’ 선택한 예외등록 건*

* ➊ 결핵 발병 고위험군: 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우

- HIV 감염인     - TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정자

➋ 전염성 결핵환자의 접촉자

- HIV 감염인     - TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자

- 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용예정자

- 생후 4주 이하 신생아  - 4주~24개월 미만 소아

※ ➊ 또는 ➋ 이면서 활동성결핵 아니여야 함

○ (시행일) 2026년 1월 1일 … 접수일 기준

○ (절차) 등록기준 적합성(아래 2가지 조건) 검토 후 승인 또는 반송 처리

① 결핵 발병 고위험군 또는 전염성 결핵환자의 접촉자임을 확인 할 수 있는

처방전, 진료기록사본, 의사소견서 등 증빙서류

[예시] 전염성 결핵환자와 접촉자라는 진료기록사본 ⊕ 면역억제제 처방전

② 활동성결핵 아님을 확인할 수 있는 검사결과지

- 영상검사 or 도말/배양검사 or 조직학적 검사에서 활동성 결핵이 아님 확인

○ (처리부서) 본부 산정특례운영부(잠복결핵 담당자)

○ (제출서류) 건강보험(잠복결핵) 산정특례 등록신청서, 등록기준 예외적용 증빙서류

○ (신청방법) 요양기관정보마당 등록 또는 서면 신청(팩스 접수)

□ (요양기관정보마당 등록) 산정특례 등록 시 증빙서류 첨부

□ (서면 신청) 산정특례 등록신청서와 증빙서류 함께 공단 본부에 제출

※ 본부 산정특례운영부 팩스번호: 033-749-9616

○ (처리기한) 접수일로부터 7일 이내

참고		잠복결핵 산정특례 사전심사 주요 반송 사례

◈ 활동성 결핵 아님을 증빙하는 검사결과지 유효기간 미충족

- 신청일 기준 영상검사는 1개월 이내, 도말/배양 또는 조직검사는 6개월 이내

[예시] 잠복결핵 산정특례 신청일: 2025.8.1.

영상검사일시: 2025.6.2.

영상검사 판독일시: 2025.6.3. 인 흉부 X-ray 검사결과지 제출한 경우

⇨ 영상검사 유효기간은 신청일 기준 1개월 이내이므로,

해당 검사 결과지의 판독일은 ’25.6.3.로 신청일은 ’25.8.1.로부터

1개월 지난 검사결과지라 반송처리

◈ ‘결핵 발병 고위험군’ 이라는 의사 소견만으로 산정특례 예외등록 기준 미충족

- 결핵 발병 고위험군은 과거 결핵 치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하면서,

➊HIV 감염인 ➋장기이식으로 면역억제제 복용(예정)자 ➌TNF 길항제 사용(예정)자

3가지(➊~➌) 중 1가지 필수 해당되어야 신청가능

[예시] 감염내과 병동 근무 중인 간호사로

흉부CT에서 자연 치유된 결핵병변이 발견되었지만,

세부등록기준(➊ or ➋ or ➌)에 해당하지 않은 대상자로

흉부CT 검사결과지와 결핵 발병 고위험군에 속한다는 의사소견서 제출한 경우

⇨ 자연 치유된 결핵병원 존재하여 결핵 발병 고위험군은 맞으나,

세부등록기준(➊ or ➋ or ➌)은 충족하지 않은 대상자이기에 ‘결핵 발병 고위험군’에 속한다는 의사소견서를 제출하더라도 반송처리

◈ 성인인 ‘전염성 결핵환자 접촉자’는 진료기록만으로 산정특례 예외등록 기준 미충족

- 전염성 결핵환자 접촉한 자 중에서,

➊HIV 감염인 ➋장기이식으로 면역억제제 복용(예정)자 ➌TNF 길항제 사용(예정)자

➍생후 4주 이하 신생아 ➎4~24개월 미만 소아

5가지(➊~➎) 중 1가지 필수 해당되어야 신청가능

[예시] IGRA 검사 결과가 ‘음성’이면서, 전염성 결핵환자와 접촉한 성인이

전염성 결핵환자와 접촉하여 검사 및 진료를 실시했다는 진료기록을 제출한 경우

⇨ IGRA 검사 결과와 상관없이 전염성 결핵환자와 접촉한 자는 맞으나,

성인으로 ➍ 또는 ➎ 미해당 되고, 나머지 세부등록기준(➊ or ➋ or ➌)도

미해당으로 반송처리

참고

- 전염성 결핵환자란? ( 「결핵예방법」 제2조 제4항)

결핵환자 중 객담(喀痰)의 결핵균검사에서 양성으로 확인되어 타인에게 전염시킬 수 있는 환자를 말한다.

◈ 잠복결핵 예외등록 기준 증빙서류 미제출

- 잠복결핵 예외등록기준 사전심사는 (➀ 또는 ➁) + ➂ 충족 시 승인처리

➀ 결핵 발병 고위험군 증빙서류 제출

➁ 전염성 결핵 가족접촉자 증빙서류 제출

➂ 활동성결핵이 아님을 증빙할 수 있는 검사결과지*(택1)

* 영상검사결과지 또는 도말/배양검사결과지 또는 조직검사결과지

[예시] 면역억제제를 복용 중인 ‘결핵 발병 고위험군’ 대상자를 등록신청하기 위해

자연 치유된 결핵병변 확인된 흉부 X-ray 판독지, 면역억제제 처방내역을

첨부하여 산정특례 신청한 경우

⇨ ➀에 해당되는 결핵 발병 고위험군 증빙서류는 모두 제출하였으나,

➂의 활동성결핵 아님을 증빙할 수 있는 검사결과지 미제출로 반송처리