[별지 2]

Ⅱ. 약제 2. 약제별 세부인정 기준 및 방법 [변경]

[614] 주로 그람양성균, 리케치아, 비루스에 작용하는 것

구 분	세부인정기준 및 방법
[614] Azithromycin 경구제 (품명: 지스로맥스정 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 미만성 범세기관지염 1) 투여용량: 250∼500mg/day 2) 투여기간: 최소 6개월∼2년 이내 나. 백일해 감염이 의심되는 경우
[614] Erythromycin 경구제 (품명: 보령에릭캡슐)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여를 인정함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 미만성 범세기관지염 1) 투여용량: 400∼600mg/day 2) 투여기간: 최소 6개월∼2년 이내 나. 백일해 감염이 의심되는 경우

[619] 기타의 항생물질 제제

구 분	세부인정기준 및 방법
[619] Clarithromycin 경구제 (품명: 클래리시드필름코팅정 250mg 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 하며, 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 요양급여를 인정함. - 아 래 - ○ 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 다음의 환자에서 제균요법으로 투여하는 경우 - 다 음 - 가. 소화성궤양 나. 저등급 MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue) 림프종 다. 조기 위암 절제술 후 라. 특발성 혈소판 감소성 자반증(idiopathic thrombopenic purpura) 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 헬리코박터 파일로리(H.pylori) 감염이 확인된 다음의 환자에서 제균요법으로 투여하는 경우 - 다 음 - 1) 위선종의 내시경절제술 후 2) 위암 가족력[부모, 형제, 자매(first degree)의 위암까지] 3) 위축성 위염 4) 기타 진료상 제균요법이 필요하여 환자가 투여에 동의한 경우 나. 미만성 범세기관지염 1) 투여용량: 150～300mg/day 2) 투여기간: 최소 6개월～2년 이내 다. 백일해 감염이 의심되는 경우

[621] 설파제

구 분	세부인정기준 및 방법
[621] Sulfamethoxazole 400㎎, Trimethoprim 80㎎ 경구제 (품명: 셉트린정, 셉트린시럽 등)	1. 허가사항 범위 내에서 투여 시 요양급여 함을 원칙으로 함. 2. 허가사항 범위를 초과하여 아래와 같은 기준으로 투여시 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 주폐포자충폐렴(Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) pneumonia) 고위험군(이식, AIDS, 항암화학요법 등 면역기능저하 환자)에 예방목적 나. 백일해 감염이 의심되는 경우