(붙 임)

심사지침

적용일 : 2012년  7월  1일  진료분

구 분			항목수	비고
변경	이학요법	뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준	1	지침내용 변경
	한방 검사료	3세이하 영․유아에게 시행한 양도락 및 맥전도검사 인정여부	1
	DRG	질병군 진단 분류기호 부여기준	1
삭제	검사료	이온화칼슘검사의 인정기준	5	지침내용 삭제 (사례별 적용)
		전신성 홍반성 루프스 상병에 Anti DNA Ab검사의 인정횟수 및 실시간격
		효소면역측정(EIA)법에 의한 Collagen Ⅳ 검사의 인정기준
		정신과 상병에 실시한 중금속검사 인정여부
	한방 검사료	3세이하 영․유아에게 시행한 경락기능검사 인정여부

건 강 보 험 심 사 평 가 원

변경

행위

1. 이학요법료

현 행		변 경(안)	변경사유
제목	내용	내용
뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료의 인정기준	뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행한 전문재활치료는 아래와 같은 원칙에 따라 심사함. - 아 래 - 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것을 원칙으로 하되, 2년 이내라도 치료의 반응이 없는 vegetative state이거나, 기능적 회복이 3개월 동안 없는 경우에는 현상유지를 위한 최소한의 재활치료를 1일 1회만 인정하고, 2년을 경과하여 환자상태의 호전이 없는 경우 사-122 중추신경계발달재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료는 1일 1회 인정함.	뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행한 전문재활치료는 다음과 같이 심사적용하며, 뇌성마비와 파킨슨 질환은 환자의 개별 증상이 다양하고, 장기적으로 지속적인 전문재활치료가 필요하므로 환자의 개별상태 등을 고려하여 사례별로 심사토록 함. - 다 음 - 가. 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하는 것으로 하되, 환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함. - 아 래 - 1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전문재활치료를 1일 1회만 인정함. 2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도 환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요한 전문재활치료를 인정함. 3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치료만 인정함.	1) 뇌손상 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료 심사시 적용착오 등을 최소화하기 위해 환자 평가방법 등을 구체화하고, 2) 뇌성마비와 파킨슨 질환에 시행하는 전문재활치료는 사례별로 심사함을 명시하기 위해 동 지침을 변경함.
	나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시할 수 있으며, 이후에는 의사소견을 참조하여 추가 인정함.	나. 발병 후 적정기간이 경과하였으나 부적절한 치료(전문재활치료를 중단한 경우 등)를 받은 경우 약 3개월 정도 전문재활치료를 실시하고, 기능 회복 및 호전여부 등에 따라 상기 가.항과 동일하게 적용함.
	다. 재활기능치료 중 사130-가 매트 및 이동치료와 사130-나 보행치료는 단계적으로 시행하여야 하므로 동일에 실시 시 1종만 인정함.	다. (현행과 동일)
	라. 사-124 일상생활동작훈련치료는 인지기능이 있는 환자에게 실시하여야 하며, 1-2종목만 실시하는 등 1일당 수가로 인정하기 곤란한 경우 주 2회 인정함.	라. (현행과 동일)
	마. 작업치료는 환자상태에 따라 사123-가 단순작업치료, 사123-나 복합작업치료, 사123-다 특수작업치료 중 한 항목을 선택하여 실시하여야 하므로 동일에 다른(단순작업치료 + 특수작업치료 등) 작업치료를 실시하였을 경우 1종만 인정함.	마. (현행과 동일)
	바. 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며 그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정함.	바. (현행과 동일)
	사. 사-126 기능적전기자극치료는 기능 호전을 목적으로 하는 재활치료이므로 발병 후 2년 이내는 1일 2회 인정가능하나 지속적인 치료에도 불구하고 근력이나, 기능적인 호전이 없는 경우 등에는 발병 후 6개월까지는 1일 2회 인정하고 6개월 이후에는 1일 1회 인정하며, 2년 이후에는 인정하지 아니함.	사. (현행과 동일)
		※ 환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 K-MBI, MRS, FIM, DRS, 근력, 경직, 관절운동 범위, 감각상실 변화, 균형 및 보행기능, 인지 및 언어기능, 연하기능 등을 평가하여 판단함. * K-MBI : Korean Modified Barthel Index * MRS : Modified Rankin Scale * FIM : Functional Independence Measure * DRS : Disability Rating Scale

2. 한방 검사료

현 행		변 경(안)		변경사유
제목	내용	제목	내용
3세이하 영․유아에게 시행한 양도락 및 맥전도검사 인정여부	양도락 및 맥전도 검사는 3세이하의 영·유아에게는 일반적으로 실시하지 아니하는 검사로 진료상 반드시 필요한 경우에 한하여 인정한다.	3세미만 영․유아에게 시행한 맥전도검사 인정여부	3세미만 영․유아에게 시행한 맥전도검사는 인정하지 아니한다.	1) 양도락 검사는 3세이하 영․유아에게도 의사의 의학적 판단에 따라 진료 상 필요하여 실시하는 경우 사례별로 적용키로 하여 동 지침 중 “양도락검사“는 삭제함. 2) 맥전도 검사는 검사의 목적 등을 고려시 3세 미만 영․유아에게 실시하는 것은 타당하지 않아 인정하지 않도록 동 지침을 변경함.

DRG

제목	현 행	변 경(안)	변경사유
질병군(DRG) 진단분류기호 부여기준	질병군(DRG) 진단 분류기호의 부여시 다음의 경우 해당되는 분류기호를 부여할 수 있다. - 다 음 - 1. O14(임신중독증) 아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우 - 아 래 - 가. 혈압 : 확장기의 혈압이 100㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우 나. 단백뇨 : 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우	아래 진단분류기호는 다음과 같은 경우에 인정한다. - 다 음 - 1. O14(임신중독증) 아래의 혈압과 단백뇨의 조건이 모두 충족되는 경우 - 아 래 - 가. 혈압: 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명된 경우 나. 단백뇨: 6시간 이상의 간격으로 2+이상(또는 100mg/dl이상) 2번 이상 증명된 경우 또는 24시간 요중에 단백질이 300mg 이상 존재가 확인된 경우	혈압: 교과서 내용 등을 참조하여 동 내용을 변경함.
	2. O15(자간증) O14(임신중독증)의 조건을 충족하면서 임신성 고혈압에 의해 경련 (Convulsion)이 동반된 경우	2. (현행과 동일)
	3. O46(분만 전 출혈) 분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈이 있었던 경우(출혈량에 관계없이) * 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능	3. O46(분만 전 출혈) 분만 전에(활발한 진통이 시작되기 전) 출혈이 있어 입원한 경우 또는 입원하여 분만 전에 출혈량에 관계없이 출혈이 있었던 경우(혈성이슬 제외) * 응고장애를 동반한 경우 O460(응고장애를 동반한 분만 전 출혈) 부여 가능	“혈성이슬 제외” 문구삽입으로 출혈에 대한 의미를 명확히 하기 위해 동 내용을 변경함.
	4. O67(분만 중 출혈) 분만 중(활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량(질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000 cc정도)보다 많은 출혈이 있었던 경우, 또는 분만전(입원당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우 * 응고장애를 동반한 경우에는 O670(응고 장애를 동반한 분만 중 출혈) 부여 가능	4. O67(분만 중 출혈) 분만 중 (활발한 진통이 시작된 후부터 태아의 만출까지 : 분만 제1.2기)에 과다출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우 * 응고장애를 동반한 경우에는 응고 장애를 동반한 분만 중 출혈(O670) 부여 가능	EBL의 객관적 측정이 현실적으로 곤란하고 요양기관 간의 편차가 심한 점 등 감안 하여 EBL에 대한 내용은 삭제하며, 미처 혈액검사를 시행하지 못하고 수혈이 필요하여 수혈을 실시하는 경우도 반영하여 동 내용을 변경함.
	5. O72(분만 후 출혈) 분만 제3기부터 분만 후 24시간 이후에 과다 출혈이 있었던 경우로 정상적인 분만 과정 중의 출혈량(질식분만의 경우 EBL 500cc, 제왕절개분만의 경우 EBL 1,000cc정도)보다 많은 출혈이 있었던 경우 또는 분만 전(입원 당시)과 비교 Hgb/Hct가 10%이상 감소한 경우 * 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능	5. O72(분만 후 출혈) 분만 제3기부터 분만 후 6주 이내(조기산후출혈과 지연산후출혈을 모두 포함)에 과다 출혈이 있었던 경우로 분만전(입원당시)과 비교 Hct가 10%이상 감소한 경우이거나 수혈이 필요하여 수혈을 실시한 경우 * 응고장애를 동반한 경우에는 O723(분만 후 응고 결여) 부여 가능
	6. D62(급성 출혈 후 빈혈) 외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈(제왕절개술 등 외과적 수술의 경우 EBL 1,000cc이상)이 있었던 경우 또는 Hgb/Hct수치가 10% 이상 감소한 경우로서 빈혈로 진단된 경우	6. D62(급성 출혈 후 빈혈) 외과적 수술, 처치 후 다량의 출혈로 수술전(입원당시)과 비교 Hgb과Hct 수치의 10% 이상 감소 및 Hb 10g/㎗ 미만으로 저하되어 이에 대한 치료가 이루어진 경우(약제투여, 수혈 등)	빈혈에 대한 치료(약제투여, 수혈 등)를 시행한 경우 인정토록 동 내용을 변경함.
	7. O47(가진통) 임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 진통제로 완화되며 자궁경관의 개대가 없는 상태 등으로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우	7. O47(가진통) 임신 만기 전에 자궁의 불규칙적인 수축으로 인한 통증으로 수축이 자연 소실되거나 자궁경관의 개대가 없는 상태로 분만으로 이어지지 않은 진통으로 확인된 경우	<문구수정>
	8.O85(산후기 패혈증) 분만 후 첫 24시간을 제외한 산후 10일 이내에 2일간 계속하여 38℃(100.4℉) 이상의 체온상승이 확인된 경우	8. (현행과 동일)
	9. Z355(고령 초임산부의 관리) 초임산부로서 만 35세 이상인 경우	9. (현행과 동일)
	10. Z356(어린 초임산부의 관리) 초임산부로서 만 16세 미만인 경우	10. (현행과 동일)
	11. Z358(기타 고위험 임신의 관리) 경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval이 있는 경우	11. Z358(기타 고위험 임신의 관리) 경산으로 만 40세 이상인 경우와 만 35세 이상인 경산으로 전 출산과 만 5년 이상 Interval이 있는 경우
	12. T814(달리 분류되지 않은 처치에 의한 감염) 수술부위의 통증, 국소 종창, 발적, 열감 등의 감염 징후를 동반하면서 - 표재성 창상, 심부 절개 부위 및 기관/강 등 외과수술 부위에서 농성 분비물이 나오는 경우 - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물의 배양이 확인된 경우 - 무균 처치시 획득된 체액이나 조직에서 미생물이 분리된 경우 등으로 외과의사나 주치의사의 판단에 의해 감염으로 진단한 경우	12. (현행과 동일)
	13. E10(인슐린 의존성 당뇨병) 한국표준질병사인분류에 의하여 당뇨병이 불안정형(brittle), 연소성발병형(juvenile-onset), 케토증경향(ketosis-prone) 또는Ⅰ형(typeⅠ)인 경우	13. (현행과 동일)
	<신설>	14. O141(중증의 전자간) - 전자간증이면서 다음의 기준 중 1개 이상 충족 ▪ 환자가 침상 안정 상태에서 적어도 6시간 간격으로 2회에 걸쳐 수축기 혈압 160mmHg 이상 또는 확장기 혈압 110mmHg 이상 ▪ 24시간 채뇨 소변에서 5gm이상의 단백뇨 또는 적어도 4시간 간격으로 2회 채뇨 점적뇨에서 3+이상 ▪ 24시간 500ml 이하의 핍뇨 ▪ 대뇌 장애 또는 시력 장애 ▪ 폐부종 또는 청색증 ▪ 상복부 또는 우상복부통증 ▪ 간기능 장애 ▪ 혈소판 감소증 ▪ 태아발육지연	현행 O14의 세분류 진단분류기호마다 중증도 점수가 다르게 적용되므로 교과서상의 진단기준을 참조 동 내용을 신설함.
	<신설>	15. O142(헬프(HELLP) 증후군) - 다음의 기준을 모두 충족 ▪ 용혈(hemolysis) Abnormal peripheral blood smear Increased bilirubin ≥ 1.2㎎/㎗ Increased LDH＞ 600 IU/L ▪ 간효소치 상승 Increased AST ≥ 72 IU/L Increased LDH as above ▪ 저혈소판혈증 Platelet count ＜ 100×10³/㎕
	<신설>	16. O13(유의한 단백뇨를 동반하지 않은 임신성(임신-유발성)고혈압) 정상혈압을 갖고 있던 여성에서 임신20주 이후에 수축기 혈압이 140 mmHg 이상이거나 확장기 혈압이 90㎜Hg 이상, 6시간 이상의 간격으로 최소한 2번 이상 증명되고 분만 후까지 단백뇨가 동반되지 않고 고혈압으로 남아 있는 경우	다빈도 청구 진단기호로서 동 내용을 신설함.

삭제

행위

1. 검사료

연번	제목	내용	삭제사유
1	이온화칼슘검사의 인정기준	나379바 이온화칼슘검사는 Ca++의 농도 측정이 필요한 경우에 응급으로 실시하는 검사로서, 급성췌장염, 대수술 후 칼슘 농도관리, 신생아 저칼슘증, 다량 수혈시 등에 실시 시 인정한다.	동 검사는 고칼슘혈증 또는 저칼슘혈증 진단목적으로 실시되므로, 구체적인 질환명을 명시하는 것은 적절치 않아 환자 상태 및 청구경향 등을 고려 사례별로 적용키로 하여 동 지침을 삭제함.
2	전신성 홍반성 루프스 상병에 Anti DNA Ab검사의 인정횟수 및 실시간격	전신성 홍반성 루프스 상병에 실시한 나492 항DNA항체검사(Anti DNA Antibody)는 만성적이고 Stable한 경우 1회/월 인정, Unstable한 경우 2회/월까지 인정한다.	동 검사는 전신성 홍반성 루프스의 경과관찰 목적으로 실시하며, 환자 상태에 따라 실시간격 등이 달라질 수 있으므로, 환자상태 및 청구경향 등을 고려 사례별로 적용키로 하여 동 지침을 삭제함.
3	효소면역측정(EIA)법에 의한 CollagenⅣ 검사의 인정기준	나388 Collagen-Ⅳ검사는 만성진행성 간염에서 간경변증이 의심되는 경우에 한하여 인정한다.	동 검사는 실제 임상에서 많이 실시하지 않고, 인정범위를 제한하는 것은 적절치 않아 환자상태 및 청구경향 등을 고려 사례별로 적용키로 하여 동 지침을 삭제함.
4	정신과 상병에 실시한 중금속검사 인정여부	정신과 상병에 나452 중금속검사(Cu, Hg, Pb, Zn)는 진료상 반드시 필요한 검사가 아니므로 인정하지 아니한다.	동 검사는 기질적 뇌장애로 인한 행동장애 발생시 감별진단 목적으로 필요한 경우가 있으므로, 환자상태 및 청구경향 등을 고려 사례별로 적용키로 하여 동 지침을 삭제함.

연번	제목	내용	삭제사유
5	3세이하 영․유아에게 시행한 경락기능검사 인정여부	경락기능검사는 3세이하의 영·유아에게는 보편적으로 실시하지 아니하므로 인정하지 아니한다	동 검사는 3세이하 영․유아에게 의사의 의학적 판단에 따라 진료 상 필요하여 실시하는 경우 사례별로 적용키로 하여 동 지침을 삭제함.

2. 한방 검사료