[별지 제1호 서식]

감염병 발생 신고(보고)서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞 쪽)
수신자: 보건소장	팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명	주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)	성별: [ ]남 [ ]여
전화번호	이동전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ]거주지 불명 [ ] 신원 미상	직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진 [ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]B형간염([ ]급성) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군 [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군 [ ]중동호흡기증후군 [ ]지카바이러스감염증
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[감염병 발생정보]
발병일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
확진검사결과 [ ]양성 [ ]음성 [ ]검사 진행중 [ ]검사 미실시	입원여부	[ ]외래 [ ]입원 [ ]기타
환자 등 분류 [ ]환자 [ ]의사환자 [ ]병원체보유자	검사결과구분	[ ]기타(환자아님)
비고(특이사항)
사망여부 [ ]생존 [ ]사망
[신고의료기관]
요양기관번호	요양기관명	전화번호
의료기관 주소: □□□-□□□
진단 의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장
[보건소 보고정보]
소속 주소 및 우편번호: □□□□□ 소속명:
국적(외국인만 해당합니다)
추정 감염지역 : [ ]국내 [ ]국외(국가명: ) (체류기간: ~ )
입국일(추정감염지역이 국외인 경우만 해당): 년 월 일
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1-2호서식]

감염병환자등 사망(검안) 신고(보고)서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 신고방법 안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
[환자의 인적사항]
성명	주민등록번호
(만 19세 이하인 경우 보호자성명)	성별: [ ]남 [ ]여
전화번호
거주지 주소 및 우편번호: □□□□□
[ ]거주지 불명 [ ] 신원 미상	직업 [ ]
[감염병명]
제1군	[ ]콜레라 [ ]장티푸스 [ ]파라티푸스 [ ]세균성이질 [ ]장출혈성대장균감염증 [ ]A형간염
제2군	[ ]디프테리아 [ ]백일해 [ ]파상풍 [ ]홍역 [ ]유행성이하선염 [ ]풍진 [ ]폴리오 [ ]일본뇌염 [ ]수두 [ ]B형간염([ ]급성) [ ]b형헤모필루스인플루엔자 [ ]폐렴구균
제3군	[ ]말라리아 [ ]한센병 [ ]성홍열 [ ]수막구균성수막염 [ ]레지오넬라증 [ ]비브리오패혈증 [ ]발진티푸스 [ ]발진열 [ ]쯔쯔가무시증 [ ]렙토스피라증 [ ]브루셀라증 [ ]탄저 [ ]공수병 [ ]신증후군출혈열 [ ]매독([ ]1기 [ ]2기 [ ]선천성) [ ]크로이츠펠트-야콥병(CJD) 및 변종 크로이츠펠트-야콥병(vCJD)
제4군	[ ]페스트 [ ]황열 [ ]뎅기열 [ ]두창 [ ]보툴리눔독소증 [ ]중증급성호흡기증후군 [ ]동물인플루엔자 인체감염증 [ ]신종인플루엔자 [ ]야토병 [ ]큐열 [ ]웨스트나일열 [ ]라임병 [ ]진드기매개뇌염 [ ]바이러스성출혈열 [ ]유비저 [ ]치쿤구니야열 [ ]중증열성혈소판감소증후군 [ ]중동호흡기증후군 [ ]지카바이러스감염증
[ ]신종감염병증후군(증상 및 징후)
[사망원인] ※(나)(다)(라)에는 (가)와의 직접적ㆍ의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.
(가) 직접사인		발병부터 사망까지의 기간
(나) (가)의 원인
(다) (나)의 원인
(라) (다)의 원인
(가)부터 (라)까지의 사망 원인 외의 그 밖의 신체 상황
수술의 주요 소견		사망일
해부(또는 검안)의 주요 소견
[신고의료기관]
요양기관번호	요양기관명	전화번호
의료기관 주소: □□□□□
진단(한)의사 성명 (서명 또는 날인)	신고기관장
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제1-3호서식]

병원체 검사결과 신고(보고)서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
수신자: 보건소장	팩스번호:
[의뢰기관]
의뢰기관명	담당자명(또는 주치의)
주소 및 우편번호: □□□□□
[검체정보]
성명: 성별: [ ]남 [ ]여	생년월일 : 년 월 일
등록번호 :	과명/병동 :
검체종류 : □ 혈액 □ 체액 □ 소변 □ 대변 □ 객담 □ 기타
검사방법 : □ 분리동정 □ PCR 검사 □ 항체․항원검사 □ 간이진단키트 □ 기타
[감염병 병원체]
제1군	[ ] 콜레라균(vibrio cholerae O1, O139) [ ] 파라티푸스균(Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 장출혈성대장균(Enterohemorrhagic E. Coli)	[ ] 장티푸스균(Salmonella Typhi) [ ] 이질균(Shigella Spp.) [ ] A형간염 바이러스(Hepatitis A virus)
제2군	[ ] 디프테리아균(Corynebacterium diphtheriae) [ ] 파상풍균(Clostridium tetani) [ ] 유행성이하선염 바이러스(Mumps virus) [ ] 폴리오 바이러스(Polio virus) [ ] 일본뇌염 바이러스(Japanese encephalitis virus) [ ] 헤모필루스 인플루엔자균(Haemophilus influenzae(invasive))	[ ] 백일해균(Bordetella pertussis) [ ] 홍역 바이러스(Measles virus) [ ] 풍진 바이러스(Rubella virus) [ ] B형간염 바이러스(Hepatitis B virus) [ ] 수두 바이러스(Varicella zoster virus) [ ] 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae(invasive))
제3군	[ ] 말라리아 원충 ○ P. falciparum ○ P.vivax ○ P.ovale ○ P.malariae
[ ] 결핵균(Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 베타용혈성연쇄구균(Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 레지오넬라균(Legionella spp.) [ ] 발진티푸스균(Rickettsia prowazekii) [ ] 오리엔시아 쯔쯔가무시균(Orientia tsutsugamushi) [ ] 브루셀라균(Brucella spp.) [ ] 공수병 바이러스(Rabies virus) [ ] 매독균(Treponema pallidum)	[ ] 한센간균(Mycobacterium leprae) [ ] 수막염균(Neisseria meningitidis) [ ] 비브리오 패혈증균(Vibrio vulnificus) [ ] 발진열 리케치아(Rickettsia typhi) [ ] 렙토스피라균(Leptospira spp.) [ ] 탄저균(Bacillus anthracis) [ ] 한탄 바이러스/서울 바이러스(Hantan virus or Seoul virus)
제4군	[ ] 페스트균(Yersinia pestis) [ ] 뎅기 바이러스(Dengue virus) [ ] 두창 바이러스(Variola virus) [ ] 중증 급성호흡기 증후군 코로나 바이러스(SARS coronavirus) [ ] 야토균(Francisella tularensis) [ ] 웨스트나일 바이러스(West nile virus) [ ] 진드기 매개뇌염 바이러스(Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 치쿤구니야 바이러스(Chiungunya virus) [ ] 중동호흡기증후군 코로나 바이러스(MERS coronavirus)	[ ] 황열 바이러스(Yellow fever virus) [ ] 바이러스성출혈열 ○ 에볼라 ○ 라싸 ○ 마버그 [ ] 보툴리눔균(Clostridium botulinum) [ ] 동물인플루엔자바이러스(Animal influenza virus) [ ] 큐열균(Coxiella burnetii) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 유비저균(Burkholderia pseudomallei) [ ] SFTS 바이러스(SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스(Zika virus)
[감염병 발생정보]
검체의뢰일	년 월 일	진단일	년 월 일	신고일	년 월 일
[검사기관]
기관번호	기관명	전화번호
기관 주소: □□□□□
진단의(검사자)성명 (서명 또는 날인)	진단기관장
[보건소 보고정보]
감염병 환자 신고여부	[ ]네 [ ]아니오
(‘아니오’인 경우) 사유
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]