「인·후두소작술(자-226)」 및 「외이도이물 또는 이구전색제거(자-557)」 관련 자율점검 운영 안내

□ 자율점검제 개요

○ (개념) 요양기관에서 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 착오 청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 제출토록 하는 제도

○ (관련근거) 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표5] 제4호,  요양․의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 (고시 제2018-223, 2018. 11.1.시행), 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 (고시 제2018 -222, 2018.11.1.시행) 등

○ (점검대상) ‘인·후두소작술(자-226)‘과 ’외이도이물 또는 이구전색제거(자-557)‘ 관련 사항

- 요양․의료 급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

[ 관련 근거 ]

○ 자226 인·후두소작술 인정 기준 (고시 제2007-92호, 2007.11.1. 시행)

자226 인·후두소작술은 국소마취제(리도카인, 테트라카인 등)로 국소마취 후 5% 이상의   AgNO₃등으로 소작한 경우에 산정하되, 궤양성, 위막성, 육아종성 변화(granulomatous     change) 등이 있는 경우에 실시 시 인정함.

○ 자557 외이도이물제거술의 산정 기준 (고시 제2015-139호, 2015.8.1. 시행)

가. 간단한 이구제거는 기본진료료에 포함

나. 감자 또는 기타 기구 사용으로 당일 제거가 가능한 이구전색은‘자557가 외이도이물

또는 이구전색제거(복잡한 것)'로 산정

다. 당일 제거가 곤란하거나, 마취 또는 약물 주입을 요하는 외이도의 골부 및 고막

주변에 완전폐쇄로 50분 이상 제거하는 경우에는 당일 제거하더라도‘자557나

외이도이물 또는 이구전색제거(극히 복잡한 것)’으로 산정하고, 산정횟수는

2회 이내로 산정

○ (신고 방법 및 절차) 심사평가원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대한 자율점검결과서와 입증자료를 함께 제출

- 자율점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분을 면제, 불성실 자료 제출 시 현지조사 실시

< 자율점검 운영 절차 >

□ 협조 요청사항

○ 자율점검제 운영 목적, 자율점검 및 자진신고 방법·절차, 성실 신고의 필요성 등 회원님들께 적극 홍보([별첨 1])

○ 통보대상이 아닌 요양기관 중 자발적인 참여기관에 대한 절차 안내

-「자율점검결과서」([별첨 2])를 작성하고 주장하는 사실에 관한 소명자료를 첨부하여 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부로 제출.

○ ‘요양기관업무포털’ 이용 안내사항

- 공인인증서* 로그인 후 우측 상단 ‘모니터링’ 선택 시 좌측에 ‘부당이득 자율점검’ 메뉴 생성

*  해당 요양기관의 공인인증서로 로그인 한 경우에만 확인 가능.

- 자율점검결과서 서식을 다운 받을 수 있고, 수진자별 청구 상세내역 파일을 다운받아 소명명단 작성 시 활용 가능

- 업무포탈을 통해 자료 제출 시 ‘제출완료’ 후에는 수정이 불가하므로 최종 반드시 정확하게 작성하였는지 확인 필요

[별첨 1]                                                         (앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 인·후두소작술(자-226) 자율점검 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「인·후두소작술(자-226)」에 관한 자율점검은「인·후두소작술 인정기준(고시 제2007-92호, 2007.11.1.시행)」에 근거한 사실관계 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 안내받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2016년 1월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 인·후두소작술 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

- [점검대상기간]  2016.1.1.부터 최종 점검시점(00년 00월 00일)까지

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]

① 부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 인·후두소작술 시 사용한 약제의 구입 증빙 자료

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 진료비영수증 등 소명자료

② 착오청구 등 환수 동의 관련 서류 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부

- [문의처] 심사평가원 자율점검부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1357)

황미혜 과장(☎ 033∼739∼1358)

김상아 대리(☎ 033∼739∼1359)

김상미 대리(☎ 033∼739∼1360)

2) 자율점검 운영 절차(안)

(앞면)

요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내

- 외이도이물 또는 이구전색제거(자-557) 자율점검 관련 -

자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도입니다.

「국민건강보험법 시행령(공포 2018.9.28., 시행 2018.11.1.)」및「요양·의료 급여비용 운영 고시(보건복지부 고시 제 2018-223호, 시행 2018.11.1.)」에 따라, 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 됩니다.

금번「외이도이물 또는 이구전색제거(자-557)」에 관한 자율점검은「외이도이물 또는 이구전색제거 인정기준(고시 제2015-139호, 2015.8.1.시행)」에 근거한 사실관계 확인 결과를 자율적으로 신고하는 것입니다.

이와 관련, 안내받은 해당 요양기관은 요양(의료)급여비용 청구내역을 바탕으로 2016년 1월 1일부터 현재 시점까지 해당 내역을 면밀히 검토 후, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 자율점검대상 통보서 받은 날로부터 14일 이내에 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 궁금하신 자세한 사항은 건강보험심사평가원 자율점검부로 문의하여 주시기 바랍니다.

(뒷면)

1) 자율점검 방법

- [자율점검사항]

① 외이도이물 또는 이구전색제거 산정기준에 맞게 청구하였는지 점검

② 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 점검

- [점검대상기간]  2016.1.1.부터 최종 점검시점(00년 00월 00일)까지

- [제출기한] 자율점검 통보서 받은 날로부터 14일 이내 제출

- [제출서류]

① 부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류

· 자율점검결과서

· 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부, 이구 또는 이물에 대한 사진,

진료비영수증 등 소명자료

② 착오청구 등 환수 동의 관련 서류 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재하여 제출

③ 그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류

- [제출방법] 등기우편 또는 직접 방문 접수

* 팩스나 전자우편을 통한 접수 불가

* (주소) 강원도 원주시 혁신로 60 건강보험심사평가원 급여조사실 자율점검부

- [문의처] 심사평가원 자율점검부 이경란 차장(☎ 033∼739∼1357)

황미혜 과장(☎ 033∼739∼1358)

김상아 대리(☎ 033∼739∼1359)

김상미 대리(☎ 033∼739∼1360)

2) 자율점검 운영 절차(안)

[별첨 2]

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                  (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (「인·후두소작술(자-226)」)청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (   ④   )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥          년    월    일

⑦      제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 알보칠을 사용한 인·후두소작술 등)

⑤

점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아 래 -

1. 자율점검 대상기간 : 2016년 1월 1일부터 최종 점검 시점(00년 0월 0일)까지

2. 인·후두소작술 요양·의료급여비용 청구 관련 자율점검 사항

(※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다.)

① 인·후두소작술을 청구하는 수진자의 병변상태, 청구상병, 시술방법 등 기재

② 인·후두소작술 시행 시 사용하는 약제 관련사항

- 국소마취제 사용 여부, 사용한 경우 마취제의 명칭

- 인·후두소작술에 사용한 의약품명 기재

- 인·후두소작술에 사용 약제의 구입처, 구입량, 구입일자 등 확인할 수 있는

관련자료 사본 제출

③ 그밖에 점검 결과 정당 또는 부당을 입증할 수 있는 관련사항 기재

구분	기재할 내용
청구 상병
병변 상태
국소마취제 사용 관련	유	제약회사/의약품명순으로 기재
	무
소작술 시 사용 약제	유	제약회사/의약품명순으로 기재
	무

3. 상기 내용을 참고하여 자율점검 실시 결과, 잘못된 청구가 확인된 경우

- 요양급여비용의 환수에 동의한다는 내용 기재 또는 별도 서류 제출 가능

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.

(앞면)

자 율 점 검 결 과 서

① ○ 요양(의료급여)기관 명칭(기호):

② ○ 소재지:                                  (TEL :            )

③ ○ 대표자 성명:                  면허번호:

○ 신고내용

상기 본인은 자율점검 대상항목 (「외이도이물 또는 이구전색제거(자-557 )」) 청구내역에 대하여 자체점검 한 결과, (   ④   )에 대하여 아래와 같은 사실이 있음을 확인하고 이에 대해 제출합니다.

- 아 래 -

⑤ < 뒷면 참조 >

⑥          년    월    일

⑦      제출인           (인)

건강보험심사평가원장 귀하

⑧ 제출 서류

1. 청구내역 재점검 결과 및 소명에 관한 서류

2. 잘못된 청구일 경우 요양급여비용의 환수에 동의한다는 서류

(뒷면)

작성방법

①

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 명칭 및 기호를 적습니다.

②

자율점검자(대표자)가 속한 요양(의료급여)기관의 주소와 전화번호를 적습니다.

③

자율점검자(대표자)의 이름과 면허번호를 적습니다.

④

자율점검 대상항목을 자세히 적습니다(예, 간단한 이구제거 후 급여비용 청구 등)

⑤

점검내용은 통보내역을 바탕으로 실제 진료한 내역을 면밀히 검토한 후 사실에 근거하여 정확하게 작성하되 아래와 같은 내용을 반드시 포함하여 상세히 적습니다.

- 아 래 -

1. 자율점검 대상기간 : 2016년 1월 1일부터 최종 점검 시점(00년 0월 0일)까지

2.「외이도이물 또는 이구전색제거(자-557)」요양·의료급여비용 청구 관련 자율점검 사항

(※ 개별 수진자가 아닌 전반적인 진료경향을 기술하여 주시기 바랍니다.)

구분	복잡 (S5571)	극히 복잡 (S5572)
내원 증상	ex. 감기, 이통
병변 상태	외이도 폐색(완전/부분) 포함
시술 방법	전처치 방법(점이액, 마취 등) 시술 절차 및 사용하는 기구
시술 시간
청구 상병

① 이구 또는 이물에 대한 사진 및 관찰소견 기록 유무

② 그밖에 점검 결과 정당 또는 부당을 입증할 수 있는 관련사항 기재

3. 상기 내용을 참고하여 자율점검 실시 결과, 잘못된 청구가 확인된 경우

- 요양급여비용의 환수에 동의한다는 내용 기재 또는 별도 서류 제출 가능

⑥

자율점검결과를 작성한 일자를 적습니다.

⑦

제출인은 해당 요양기관의 대표자이며 대표자의 성명 기재 및 직인 날인 합니다.

⑧

주장하는 사실을 입증하는 서류를 제출합니다.