보건복지부 고시 제2021-267호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2021-256호, 2021.10.08.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2021년 10월 28일

보건복지부장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

별지 제10호서식 내지 별지 제13-2호서식, 별지 제20호서식을 각각 별지와 같이 한다.

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(1) 의･치과 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 “목번호”의 항목설명란에 “- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

별첨 1 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(5) 의료급여비용정액명세서 3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 “목번호”의 항목설명란에 “- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의･치과 및 한방) 2) 명세서 진료내역(의･치과 및 한방)의 항목명란 중 “진료내역 목”의 항목설명란에 “▪의, 치과인 경우 <항> 03: 투약료 <목> 01: 내복 02: 외용 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

별첨 2 Ⅱ. 전산매체의 구성 제1호나목(5) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액) 3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)의 항목명란 중 “진료내역 목”의 항목설명란에 “▪의료급여정액인 경우 <항> 03: 투약료 <목> 01: 내복 02: 외용 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

별첨 3 Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지 서식) 제6호파목 중 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료는”을 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 야간조제관리료는”으로 변경하고, “의약품관리료는 내복약 조제일수에 따라”를 “의약품관리료는 방문당으로”로 변경한다.

별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(3) 명세서 진료내역의 항목명란 중 “목번호”의 항목설명란에 “▪목번호 분류 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

별첨 4 Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서 제2호(6) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역의 항목명란 중 “목번호”의 항목설명란에 “- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전” 다음에 “99: 기타”를 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2021년 11월 1일부터 시행한다.

제2조(적용례) 이 고시의 개정규정은 2021년 11월 1일 진료(조제)분부터 적용한다.

[별지]

(별지 제10호서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	19. 청구액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
비급여총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 소계	원	원	22. 보훈청구액	원
12. 가산율		%	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
15. 요양급여비용총액 1	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
17. 지원금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅰ
18. 장애인의료비	원	27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ
일련번호		※심사조정		28. 100분의100미만 보훈청구액	원	계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제10-1호서식)

의과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	２	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류 기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.								일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코 드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②내과질환자, 정신질환자 만8세미만의 소아 일	원
③중환자실 일	원
④격리병실 일	원
⑤신생아 일	원
⑥기 타 일	원
⑦기본식대	원
⑧가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
L. 장기요양	① 일	원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	19. 청구액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
비급여총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 소계	원	원	22. 보훈청구액	원
12. 가산율		%	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
15. 요양급여비용총액 1	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
17. 지원금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅰ
18. 장애인의료비	원	27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ
일련번호		※심사조정		28. 100분의100미만 보훈청구액	원
계

[ 요양병원 정액 ]                  190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

(별지 제11호서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료 및 관련 행위료	①치료재료 ②진료행위	원원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	17. 지원금	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	18. 장애인의료비	원
특수재료 및 관련 행위료 총액	원	19. 청구액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
비급여총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 소계	원	원	22. 보훈청구액	원
12. 가산율		%		23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
			감Ⅰ
15. 요양급여비용총액 1	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅱ
16. 본인일부부담금	원	25. 100분의100미만 총액	원
			증Ⅰ
일련번호		※심사조정		26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ
수진자 일련번호	-	27. 100분의100미만 청구액	원	계
28. 100분의100미만 보훈청구액	원

[ 일 자 별 ]                         190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제11-1호서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
총내원일수		일	내원일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료 및 관련 행위료	①치료재료 ②진료행위	원원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	18. 장애인의료비	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	19. 청구액	원
특수재료 및 관련 행위료 총액	원	20. 본인부담상한액초과금
원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
비급여 총액	원	22. 보훈청구액	원
11. 소계	원	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
12. 가산율		%	원	24. 보훈본인일부부담금	원				감Ⅰ
15. 요양급여비용총액 1	원	25. 100분의100미만 총액	원				감Ⅱ
16. 본인일부부담금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원				증Ⅰ
17. 지원금	원	27. 100분의100미만 청구액	원				증Ⅱ
일련번호		※심사조정		28. 100분의100미만 보훈청구액	원	계

[ 정  률 ]                                190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제11-2호서식)

의과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	3	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
총내원일수		일	내원일
구 분	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료 ⑤가정간호기본방문료	원원원
⑥만성질환관리료 회	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
7. 정신요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
T. 특수재료 및 관련 행위료	①치료재료 ②진료행위	원원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	18. 장애인의료비	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	19. 청구액	원
20. 본인부담상한액초과금
특수재료 및 관련 행위료 총액	원	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
비급여총액	원	22. 보훈청구액	원
11. 소계	원	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
			감Ⅰ
12. 가산율		%	원	24. 보훈본인일부부담금	원
15. 요양급여비용총액 1	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
			증Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅱ
17. 지원금	원	27. 100분의100미만 청구액	원
계
일련번호		※심사조정		28. 100분의100미만 보훈청구액	원

[ 정  액 ]                             190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제12호서식)

치과

입원

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	4	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (투약일수포함)	진료결과
최초입원개시일
	.								일
	.								일
	.							일
입 원 일 수		일	기본진료 약제,특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호			처방일수
구 분
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
2. 입원료	①일 반 일	원
②기 타 일	원
③기본식대	원
④가산식대	원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정맥내 일 ③수액제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
6. 이학요법료	① 종	원	원
8. 처치 및 수술료	①처치 및 수술 종 ③캐스트 회	원원	원원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①CT 회	원	원
②MRI 회	원	원
③PET 회	원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
특수장비총액	원	19. 청구액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
비급여총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 소계	원	원	22. 보훈청구액	원
12. 가산율		%	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
15. 요양급여비용총액 1	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
17. 지원금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅰ
18. 장애인의료비	원	27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정		28. 100분의100미만 보훈청구액	원
계

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제13호서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	내원일자	요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	18. 장애인의료비	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	19. 청구액	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
비급여총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 소계	원	원	22. 보훈청구액	원
12. 가산율		%	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
15. 요양급여비용총액 1	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
17. 지원금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅰ
일련번호		※심사조정		27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ
수진자 일련번호	-	28. 100분의100미만 보훈청구액	원
계

[ 일 자 별 ]                        190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제13-1호서식)

치과

외래

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분		명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
총내원일수		일	내원일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제 횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률 구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
A 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	19. 청구액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
비급여총액	원	22. 보훈청구액	원
11. 소계	원	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
12. 가산율		%	원	24. 보훈본인일부부담금	원
15. 요양급여비용총액 1	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅰ
16. 본인일부부담금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			감Ⅱ
17. 지원금	원	27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅰ
18. 장애인의료비	원	28. 100분의100미만 보훈청구액	원
			증Ⅱ
일련번호		※심사조정
계

[ 정  률 ]                          190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제13-2호서식)

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	Ｏ	5	요양급여비용명세서	요 양 기 관
등록번호		기 호
증번호
가 입 자 성 명
공상 등 구분
명 칭
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상 병 명	분류기호	수술	진료 과목	상해 외인	특정 기호	면허 종류	면허 번호	당월요양개시일	당월요양급여일수 (원내투약일수포함)	진료결과
	.								일
	.								일
	.								일
총내원일수		일	내원일
구 분	기본진료약제, 특정재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	처방전 발급번호		처방일수		본인부담금 발생횟수		직접 조제횟수
점검번호
1. 진찰료 (외래관리료 포함)	①초 진 회	원	야간,공휴 회	약품코드 (일반명 또는 제품명 코드)	약품명 (일반명 또는 제품명)		1회투약량	1일투여횟수	총투약일수	본인부담률구분코드
②재 진 회	원	야간,공휴 회	코드	분류 (예외구분코드)	단가	1회투약량	1일투여량 또는 실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	면허 종류	면허 번호
③의약품관리료 ④응급 및 회송료	원원
3. 투약료 및 처방전	①내 복 일분 ②외 용 일분	원원	원원
③처방전 회	원
④기 타 일분	원	원
4. 주사료	①피하 또는 근육내 일 ②정 맥 내 일 ③수 액 제 회 ④기 타 회 ⑤특정 재료 ⑥수 혈 회	원원원원원원	원원원원원
5. 마취료	① 회	원	원
8. 처치 및 수술료	보 통 ×	복 조 ×	즉 처 ×	지각과민 ×	원	원
치수절단 ×	즉발근충 × ×	근관와동 ×	근관성형 ×	원	원
발 수 ×	근세척 ×	근 충 ×	근관확대 ×	원	원
치면세마 ×	치근활택술 ×	후 처 치 × × × ×	내소염 × × × ×	원	원
치석제거 ×	치주소파 ×	치은박리 ××	치은절제 ×	원	원
치주처치 × ×	교합조정 ×	러버댐 ×	응급근관 ×	원	원
충전물연마 ×	신부착 ×	보철물제거 × ×	치아진정 ×	원	원
발유치 ×	전 ×	구 ×	난 ×	매 ×××	원	원
충 아 1면 × 복 1면 × 와 1면 × 말 2면 × 합 2면 × 동 2면 × 감 3면 × 레 3면 × 형 3면 × 전 4면 × 진 4면 × 성 4면 ×	원	원
기 타	원	원
9. 검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리 ③위탁검사 종	원원원	원
10.영상진단 및 방사선치료료	①진 단 종 ②치 료 종	원원	원원
S. 특수장비	①ＣT 회	원	원
②ＭＲＩ 회	원	원
③P E T 회	원	원
A. 100분의50 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
B. 100분의80 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
D. 100분의30 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
E. 100분의90 본인부담	①의약품	원	원
②치료재료	원	원
③진료행위	원	원
U. 건강보험 100분의 100본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	특정내역
V. 보훈 등 100분의100 본인부담	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원
W. 비급여	①의약품 ②치료재료 ③진료행위	원원원	원원원	수술 코드
투약료총액	원	19. 청구액	원	※ 심 사 내 역	구 분	코 드	조 정	Ⅰ.Ⅱ
특수장비총액	원	20. 본인부담상한액초과금	원
보훈 등 100분의100본인부담금총액	원	21. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
비급여총액	원	22. 보훈청구액	원
11. 소계	원	원	23. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
12. 가산율		%	원	24. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ
15. 요양급여비용총액 1	원	25. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ
16. 본인일부부담금	원	26. 100분의100미만 본인일부부담금	원
			증Ⅰ
17. 지원금	원	27. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅱ
18. 장애인의료비	원	28. 100분의100미만 보훈청구액	원
계
일련번호		※심사조정

치과

외래

[ 정  액 ]                      190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(별지 제20호서식)

약국

처방

조제

서 식 번 호	Ｇ	Ｉ	2	1	요양급여비용명세서 □건강보험 □보훈공단	요 양 기 관
등록번호		기 호
가 입 자 성 명 (세 대 주 성 명)
증번호
명 칭
공상등 구분
수 진 자 성 명
주민등록번호	-
상병분류기호	특정기호	면허종류	면허번호	처방전발급기관 기 호	처방전발급번호	사용기간	조제투약일	투약일수	비 고
								일
구 분	약가(I)	조제료등(II)	조 제 투 약 내 역
1. 약 제 비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 조제기본료, 복약지도료 등	원원원	원원원	코 드	약품명	조제 구분	단가	1회 투약량 (1항 해당)	1일 투약횟수 또는 실시횟수	총 투약일수 또는 실시횟수	금액(원)	면허 종류	면허 번호
처 방 내 역
코드 (일반명코드 또는 제품명코드)	약 품 명 (일반명 또는 제품명)		1회 투약량	1일 투약횟수	총 투약일수	본인부담률 구분코드	비고
⑤소 계(①~④)		원
⑥의약품관리료		원
A. 100분의50 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
B. 100분의80 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
D. 100분의30 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
E. 100분의90 본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
U. 건강보험 100분의100본인부담	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
V. 보훈 등 100분의100 본인부담 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분	원원원	원원원
④소 계(①~③)		원
W. 비급여 약제비	①내복 일분 ②외용 일분 ③주사료 일분 ④약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료	원원원	원원원
⑤소 계(①~④)		원	특정내역
⑥의약품관리료		원
보훈 등 100분의100 본인부담 약제비 총액	원	※ 심 사 내 역	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ	구분	코드	조정금액	Ⅰ.Ⅱ
비급여 약제비 총액	원
2. 소계	원	원
5. 요양급여비용총액 1	원
6. 본인일부부담금	원
7. 지원금	원
8. 청구액	원
9. 본인부담상한액초과금	원
10. 요양급여비용총액 2, 진료비총액	원
11. 보훈청구액	원
12. 건강보험 100분의100본인부담금총액	원
13. 보훈본인일부부담금	원
			감Ⅰ				감Ⅰ
14. 100분의100미만 총액	원
			감Ⅱ				감Ⅱ
15. 100분의100미만 본인일부부담금	원
16. 100분의100미만 청구액	원
			증Ⅰ				증Ⅰ
17. 100분의100미만 보훈청구액	원
			증Ⅱ				증Ⅱ
일련번호		※ 심사조정
수진자 일련번호	-
계			계

주 : 1. ※란은 심사기관에서 기재합니다.

2. 공상 등 구분란은 해당번호(공상:1, 보훈감면환자(30%):3, 보훈국비환자(건강보험):4, 보훈감면환자(50%):5, 보훈감면환자(60%):6, 보훈감면환자(90%):J, 보훈국비환자(상이처, 무자격자):7,
군인가족 등:8, 군인 등의 군요양기관이용시:9)를 기재합니다.

3. 조제투약내역의 조제구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재합니다.

4. 본인부담률구분코드는 요양급여 중 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제4호 및 제6호에 따른 처방 약제의 본인이 부담할 비용의 부담률에 부여된 구분코드를 기재합니다.

□ A: 100분의50 본인부담, B: 100분의80 본인부담, D: 100분의30 본인부담, E: 100분의90 본인부담, U: 건강보험(의료급여) 100분의100본인부담, V: 보훈 등 100분의100본인부담, W: 비급여

□ V항(보훈 등 100분의100 본인부담 약제비), W항(비급여 약제비)은 보훈위탁진료 요양기관에서 발행한 처방전에 따른 “보훈 국비환자”의 처방 조제분인 경우에만 해당.

190mm×320mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표

현  행

개  정

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

제1편 행위 요양급여비용

제1편 행위 요양급여비용

(별첨 1)

(별첨 1)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

전자문서 작성요령(제1편 제4조 및 제30조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

(생략)

1. (현행과 같음)

요양급여비용(의료급여비용) 명세서

2. 요양급여비용(의료급여비용) 명세서

(1) 의･치과

(1) 의･치과

1) ~ 2) (생략)

1) ~ 2) (현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(생략)	(생략)	(생략)
목번호	an(2)	19	20개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 <신설> - 주사료 01: 주사 99: 기타 (이하 생략)
줄번호 ~ 치식구분	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목번호	an(2)	19	20개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세 미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 -- 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 99: 기타 - 주사료 01: 주사 99: 기타 (현행과 같음)
줄번호 ~ 치식구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

4) ~ 5) (생략)

4) ~ 5) (현행과 같음)

(2) ~ (4) (생략)

(2) ~ (4) (현행과 같음)

(5) 의료급여비용정액명세서

(5) 의료급여비용정액명세서

1) ~ 2) (생략)

1) ~ 2) (현행과 같음)

3) 명세서 진료내역

3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(생략)	(생략)	(생략)
목번호	an(2)	18	16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 <신설> - 주사료 01: 주사 99: 기타 (이하 생략)
줄번호 ~ 면허번호	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSITION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목번호	an(2)	18	16개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 99: 기타 - 주사료 01: 주사 99: 기타 (현행과 같음)
줄번호 ~ 면허번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

4) ~ 5) (생략)

4) ~ 5) (현행과 같음)

3. ~ 8. (생략)

3. ~ 8. (현행과 같음)

(별첨 2)

(별첨 2)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

전산매체 작성요령(제1편 제4조 및 제31조 관련)

Ⅰ. 일반사항

Ⅰ. 일반사항

(생략)

(현행과 같음)

Ⅱ. 전산매체의 구성

Ⅱ. 전산매체의 구성

1. 요양급여비용(의료급여비용)심사청구서 및 명세서 파일

1. (현행과 같음)

가. (생략)

가. (현행과 같음)

나. 레코드 생성방법

나. 레코드 생성방법

(1) ~ (3) (생략)

(1) ~ (3) (현행과 같음)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의･치과 및 한방)

(4) 요양급여비용(의료급여비용)명세서 레코드 항목설명(의･치과 및 한방)

1) (생략)

1) (현행과 같음)

2) 명세서 진료내역(의･치과 및 한방)

2) 명세서 진료내역(의･치과 및 한방)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(생략)	(생략)
진료내역
항	(생략)	(생략)
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의·치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 <신설> 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 (이하 생략)
코드구분 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 <의·치과인 경우> <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 99: 기타 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 (현행과 같음)
코드구분 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(5) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)

(5) 요양급여비용(의료급여비용) 명세서 레코드 항목설명(보건 및 의료급여정액)

1) ~ 2) (생략)

1) ~ 2) (현행과 같음)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)

3) 명세서 진료내역(보건진료소를 제외한 보건기관 및 의료급여정액)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(생략)	(생략)
진료내역
항	(생략)	(생략)
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 ▪의·치과인 경우 (중간 생략) ▪의료급여정액인 경우 <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 <신설> 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 (이하 생략)
코드구분 ~ 코드	(생략)	(생략)
단가 ~ CRLF	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	항 목 설 명
요양기관기호 ~ 자료구분	(현행과 같음)	(현행과 같음)
진료내역
항	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목	9(2)	각 항별 세부 구분코드 기재 ▪의·치과인 경우 (현행과 같음) ▪의료급여정액인 경우 <항> <목> 01: 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 02: 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리실 05: 신생아(분만관리료) 10: 기본식대 11: (사용유보) 12: (사용유보) 13: (사용유보) 03: 투약료 01: 내복 02: 외용 03: 처방전 99: 기타 04: 주사료 01: 피하, 근육내 02: 정맥내 03: 수액제 05: 특정재료 99: 기타 (현행과 같음)
코드구분 ~ 코드	(현행과 같음)	(현행과 같음)
단가 ~ CRLF	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(6) ~ (8) (생략)

(6) ~ (8) (현행과 같음)

(별첨 3)

(별첨 3)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제32조 관련)

서면서식 작성요령(제1편 제4조 및 제32조 관련)

Ⅰ. (생략)

Ⅰ. (현행과 같음)

Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)

Ⅱ. 요양급여비용 명세서 (별지 제10호부터 별지 제20호까지의 서식)

1. ~ 5. (생략)

1. ~ 5. (현행과 같음)

6. 약국(별지 제20호서식)

6. 약국(별지 제20호서식)

가. ~ 타. (생략)

가. ~ 타. (현행과 같음)

파. 처방전에 따라 조제․투약한 경우에는 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료”는 1.약제비 “①부터 ④까지의 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①부터 ④까지의 목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료는 내복약 조제일수에 따라 산정하여 1.약제비 “⑥목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재한다.

파. 처방전에 따라 조제․투약한 경우에는 “약국관리료, 조제기본료, 복약지도료, 조제료, 야간조제관리료”는 1.약제비 “①부터 ④까지의 목 조제료 등(Ⅱ)”란에 각각 기재하고, “①부터 ④까지의 목”의 합계액을 “⑤목 조제료등(Ⅱ)”란에 기재하며, 의약품관리료는 방문당으로 산정하여 1.약제비 “⑥목 조제료 등(Ⅱ)”란에 별도 기재한다.

하. (생략)

하. (현행과 같음)

7. ~ 9. (생략)

7. ~ 9. (현행과 같음)

(별첨 4)

(별첨 4)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

질병군 요양급여비용 전자문서 작성요령(제2편 제4조 관련)

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

Ⅰ. 요양기관이 심사평가원에 전송하는 전자문서

1. (생략)

1. (현행과 같음)

2. 질병군 요양급여비용 명세서

2. 질병군 요양급여비용 명세서

(1) ~ (2) (생략)

(1) ~ (2) (현행과 같음)

(3) 명세서 진료내역

(3) 명세서 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(생략)	(생략)	(생략)
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 <신설> - 주사료 01: 주사 99: 기타 (이하 생략)
줄번호 ~ 면허번호	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 99: 기타 - 주사료 01: 주사 99: 기타 (현행과 동일)
줄번호 ~ 면허번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)

(4) ~ (5) (생략)

(4) ~ (5) (현행과 같음)

(6) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

(6) 요양급여비용 열외군 행위별 진료내역

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(생략)	(생략)	(생략)
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 <신설> - 주사료 01: 주사 99: 기타 (이하 생략)
줄번호 ~ 면허번호	(생략)	(생략)	(생략)

항 목 명	MODE	POSI TION	항 목 설 명
청구번호 ~ 항번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)
목번호	an(2)	19	19개 항의 소분류 단위로 부여된 번호 기재 ▪목번호 분류 예시 - 진찰료 01: 초진 02: 재진 03: 응급 및 회송료 등 - 입원료 01: 일반 02: 내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아 03: 중환자실 04: 격리병실 10: 기본식대 11: 가산식대 12: (사용유보) 13: (사용유보) 99: 기타입원료 - 투약료 01: 내복약 02: 외용약 03: 처방전 99: 기타 - 주사료 01: 주사 99: 기타 (현행과 같음)
줄번호 ~ 면허번호	(현행과 같음)	(현행과 같음)	(현행과 같음)