〔별지 제2호의1서식〕                                                                     (앞쪽)

건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청 변경신고서

수진자

(임신부)

성명

주민등록번호

-

전화번호

자택 :

휴대전화(□ SKT □ LGU+ □ KT)

:

변 경 사 항

변경항목

변경 전

변경 후

□ 임신확인일

□ 분만예정일

□ 다태아구분

□ 일태아  □ 다태아

□ 일태아  □ 다태아

※ 요양기관 확인란(임신확인서)

임신확인일	년 월 일
분만예정일	년 월 일
다태아구분	□ 일태아 □ 다태아 (□쌍태아 □삼태아 이상)
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기호) : ( ) 담당의사 (면허번호) : ( ) (서명 또는 인)

국민건강보험법 시행령 제25조에 의하여 위와 같이 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원

신청의 변경을 신고합니다.

년      월      일

신청인 :            (서명 또는 인) 전화번호 (              )

수진자(임신부)와의 관계 (      )

국민건강보험공단 이사장 귀하

구비서류 :  수진자(임신부)와의 관계를 입증할 수 있는 서류(가족이 신청한 경우에 한합니다.)

- 주민등록표등본, 가족관계증명서 등

비고 : 1. 변경사항 신고 시 임신확인서를 요양기관에서 먼저 확인 받은 후 신청 가능합니다.

2. 성명 개명, 주민등록번호 정정 등 단순 인적사항만 변경된 경우는 동 지원 신청 변경

신고대상이 아닙니다.