상급종합병원 외래 경증환자 수가 및 본인부담률 조정 관련 질의응답

(보건복지부 고시 제2020-155호, 제2020-206호 및 제2020-221호 관련, ’20.10.8.적용)

□ 적용 대상 및 방법

연번	질 의	답 변
1	대상질환 및 환자는?	○ 상급종합병원 외래에서 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제6조 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상*” 질환(이하 ‘경증질환’)을 주상병으로 진료를 받는 건강보험 재진 환자(이하 ‘경증환자’)를 의미함 * 대상질환 확인방법 - 보건복지부 홈페이지(www.mohw.go.kr)> 정보 > 법령 > 훈령/예규/고시/지침 - 건강보험심사평가원 홈페이지(www.hira.or.kr) > 제도/정책 > 보험인정기준 > 자료실
2	적용 시작일은?	○ 2020.10.8. 외래 경증질환 재진 진료분 부터 적용함
3	상급종합병원 외래만 적용되는지?	○ 상급종합병원 외래 재진 진료시 적용됨 - 종합병원·병원·의원·약국 등은 적용대상이 아님
4	상급종합병원 처방전에 따라 약국에서 조제받은 원외처방약제비도 적용되는지?	○ 원외처방약제비는 적용되지 않음 - 상급종합병원 외래진료 시 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우는 기존과 동일하게 약국 요양급여비용총액의 50%를 본인이 부담함
5	응급실 내원환자도 동일하게 적용되는지?	○ 상급종합병원 응급실에서 경증환자가 재진 진료를 받는 경우에도 동일하게 종별가산율 및 의료질평가지원금을 적용하지 않고 외래 요양급여비용 총액의 100분의 100을 본인부담 함 ○ 다만, ‘응-3 중증응급환자 진료구역 관찰료’ 또는 ‘응-4 응급환자 진료구역 관찰료’가 산정되어 입원환자 본인부담률을 따르는 경우는 적용 제외함
6	상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우에도 동일하게 적용되는지?	○ 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제2조제3항에 따라 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우에도 동일하게 종별가산율 및 의료질평가지원금을 적용하지 않고 외래 요양급여비용 총액의 100분의 100을 본인부담 함
7	같은 날 경증질환과 경증질환 외 타 상병에 대하여 진료를 받은 경우 적용방법은?	○ 동일 의사에게 경증질환과 타 상병에 대하여 동시에 진료를 받은 경우 주상병에 따라 적용하고, ○ 진료과목 또는 전문분야가 다른 의사에게 경증질환과 타 상병에 대하여 각각 진료를 받은 경우 경증질환과 타 상병 진료내역을 구분하여 적용함

□ 예외기준

연번

질  의

답  변

1

임신부, 난임 등 진료는 제외대상인지?

○ 임신부, 난임, 조산아 및 저체중 출생아, 6세 미만 및 의약분업 예외환자*는 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제1호 나목 표에 따라 진찰료 총액을 제외한 요양급여비용 총액의 60/100을 본인일부부담하는 환자가 아니므로 대상환자에 해당하지 않음

* 「국민건강보험법 시행령」[별표2] 제1호 나목 표 비고1에 해당하는 환자

2

‘초진 당일 검사가 어려워 불가피하게 날짜를 달리하여 시행한 검사’의 의미는?

○ 초진 시 진료담당의사가 진단을 위해 검체□방사선 검사 등을 처방하였으나 당일 예약이 불가하거나, 검사 전 준비(금식 등)가 필요한 경우 등 불가피한 사유에 의하여 초진과 날짜를 달리하여 첫 재진 이전 시행한 검사를 의미함

내원일자	10/6	10/12	10/14
진료구분	초진	검사	재진
의료질평가지원금	o	o	x
종별가산율	o	o	x
본인부담률	60%*	60%*	100%

- (예시1) 첫 재진 진료 전 시행한 예약검사는 수가 및 본인부담률 조정 제외

* 진찰료를 제외한 요양급여비용총액의 60%

내원일자	10/6	10/12	10/14
진료구분	초진	재진	검사
의료질평가지원금	o	x	x
종별가산율	o	x	x
본인부담률	60%*	100%	100%

- (예시2) 재진 이후 예약검사는 수가 및 본인부담률 조정

* 진찰료를 제외한 요양급여비용총액의 60%

3

선별급여, 정신건강의학과 개인 및 집단정신치료 등 수가 및 본인부담 조정 예외 대상항목은?

○ 수가 및 본인부담률 조정 예외대상으로 해당항목의 종별가산율 및 본인부담률을 적용하는 본인부담 별도 대상항목은 아래와 같음

- 아 래 -

연번	항목	근거
1	응6 응급실 1인 격리병상 격리관리료	시행령[별표2] 제1호 가목1)
2	등록장애인 치과진료 가산
3	요양기관 외래진료에서 주기적으로 의사의 처방에 따라 구입(사용)하여야 하는 치료재료 중 보건복지부장관이 정하여 고시하는 해당 치료재료 비용 및 관련 행위료	시행령[별표2] 제1호 나목표 비고4
4	65세 이상 틀니	시행령 [별표2] 제3호	바목
5	65세 이상 치과 임플란트 진료		사목
6	18세 이하 아동 치아홈메우기		차목
7	아1 개인정신치료, 아2 집단정신치료		파목
8	가5 회송료		타목
9	가8-2나 원격협의진찰료-자문료
10	하71 추나요법		거목
11	선별급여 항목	시행령[별표2] 제4호
12	퇴장방지의약품 사용장려금	보건복지부 고시 제2019-332호 (2019.12.31.)

4

급여기준에 따른  선별급여도 수가 및 본인부담률 조정 제외대상인지?

○ 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 고시되는 항목 및「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」에 따른 선별급여 항목 모두 종별가산율 및 해당 항목의 본인부담률을 적용함

□ 기타

연번	질 의	답 변
1	보훈환자나 의료급여환자도 해당되는지?	○ 의료급여, 보훈(이중자격 포함), 차상위 본인부담경감대상자 등은 해당되지 않음
2	각종 지원금 지원대상 및 시범사업은 어떻게 적용되는지?	○ 희귀난치성질환 의료비, 긴급복지 의료비, 잠복결핵 감염, 여성 청소년대상 사람유두종바이러스(HPV) 예방접종 및 진찰·상담사업, 차상위 등록장애인 등 의료비 지원대상자는 제외대상으로 종별가산율 및 해당 환자의 본인부담률을 적용함 ○ 각종 시범사업의 경우 해당 시범사업의 지침에 따름
3	본인부담상한액 적용 대상인지?	○ 본인부담상한액 적용에서 제외됨

□ 청구 방법

연번

질  의

답  변

1

상급종합병원 외래에서 경증질환을 주상병으로 재진 진료한 경우 명세서는 어떻게 청구하는지?

○ 현행 요양급여비용 청구방법과 동일하게 청구하되,

○ ‘상급종합병원 외래 경증질환 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준’에 따라 본인부담률이 100% 적용되는 진료내역과 적용 제외 되는 진료내역을 구분하여 명세서를 각각 분리작성·청구함

2

상급종합병원에서 경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 명세서에 기재해야 하는 특정내역 구분코드는?

○ 본인부담률이 100% 적용되는 경증 진료 명세서에는 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT002’에 특정기호 ‘F025’를 기재하여 청구함

- 이 때, 명세서의 총내원일수는 ‘1’로 기재

○ 본인부담률이 100% 적용되지 않는 별도 본인부담률 적용항목(예: 선별급여, 정신치료, 퇴장방지의약품 사용장려금 등) 진료 명세서에는 명일련 단위 특정내역 구분코드 ‘MT065’(명세서 분리유형)에 유형코드 ‘A’를 기재하여 청구함

- 이 때, 명세서의 총내원일수는 ‘0’으로 기재

* (예시) 상급종합병원 외래에서 경증환자 재진 진료 시 정신건강의학과 집단정신치료를 청구하는 경우

- 명세서를 각각 분리·작성하여 청구

명세서 구분	(명세서 1) 경증 진료	(명세서 2) 본인부담률 별도 항목
특정 내역	- MT002(특정기호)란에 ‘F025’기재	- MT065(명세서 분리유형)란에 유형코드 ‘A’ 기재
진료 내역	집단정신치료를 제외한 진찰료 등 진료내역	집단정신치료
	- 의료질평가지원금 제외 - 종별가산율 적용 제외	- 종별가산율 적용
일반 내역	- 본인부담률 100% 총내원일수: 1 - 요양급여일수: 요양급여를 받은 실 일수를 기재	- 본인부담률 40%* * 시행령 [별표2] 제3호 파목 - 총내원일수: 0 - 요양급여일수: 요양급여를 받은 실 일수를 기재

3

같은 날 경증질환과 타 상병에 대하여 진료를 받은 경우 청구방법은?

○ 동일 의사에게 경증질환과 타 상병에 대하여 동시에 진료를 받은 경우는 주상병에 따라 하나의 명세서로 청구함

○ 진료과목 또는 전문분야가 다른 의사에게 경증질환과 타 상병에 대하여 각각 진료를 받은 경우는 경증질환과 타상병 명세서를 구분하여 청구함

- 이 때, 두 명세서 모두 총내원일수는 ‘1’로 기재

4

경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 본인부담률 100% 적용에 따라 청구액(공단부담금)이 발생하지 않는 경우에도 반드시 청구해야 하는지?

○「국민건강보험법」 제44조 및 제47조 등 관련 법령에 따라 보건복지부 고시 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에서는 명세서에 ‘요양급여비용총액 1, 본인일부부담금, 청구액(공단부담금), 100분의100 본인부담금총액, 100분의100미만총액’ 등을 각각 청구하도록 규정하고 있으므로, 요양급여비용은 정확하게 청구하여야 함

5

경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 명세서에 본인부담률 경감되는 특정기호를 같이 기재하여 청구할 수 있는지?

○ 본인부담률이 100% 적용되는 경증질환을 주상병으로 하는 재진 진료 명세서에는 특정기호 ‘F025’만 단독으로 기재·청구하여야 함

6

특정기호 ‘F025’를 적용하는 명세서는 진료내역의 항·목 구분을 달리 작성하여 청구하는지?

○ 현행 청구방법과 동일하게 명세서 서식(의·치과, 한방)에서 정하는 진료내역의 ‘항, 목’ 구분에 따라 작성·청구함

7

경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 처방전을 발급하는 경우에 명세서 처방내역의 특정내역 구분코드 ‘CT002’는 어떻게 기재해야 하는지?

○ 상급종합병원 외래에서 경증질환을 주상병으로 재진 진료 후 발급받은 처방전에 따라 약국에서 조제 받는 경우에는 약국 본인부담률은 기존과 동일하게 적용하므로,

○ 명세서 처방내역의 특정내역 구분코드 ‘CT002’
(처방내역 특정기호)란에는 현행과 동일하게 ‘V252, V352, V100’을 구분·기재하여 청구함

※ 처방전 발급 시, 처방전 서식의 ‘본인부담 구분기호’란에 동일하게 ‘V252, V352, V100’으로 구분·기재하여야 함

8

경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 본인부담상한액초과금은 청구할 수 있는지?

○ 상급종합병원 외래에서 경증질환 재진 진료 시 본인부담상한제는 적용 제외됨에 따라, 특정기호 ‘F025’를 적용하는 명세서에는 ‘본인부담상한액초과금’을 청구할 수 없음

9

경증질환을 주상병으로 재진 진료 시 지원금은 청구할 수 있는지?

○ 상급종합병원 외래에서 경증질환 재진 진료 시 의료비 지원 대상자는 ‘상급종합병원 외래 경증질환 재진환자 수가 산정 및 본인부담률 적용기준’을 따르지 아니하므로, ‘지원금’은 청구할 수 없음