다빈도 착오·부당청구 사례

1		건강검진 당일 진료비 청구 사례

○ 건강검진 당일 진찰료 단독 청구 사례
사례	▯ 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 실시자에 대하여 검진비용을 청구하여 지급받았음에도 요양급여비용으로 진찰료 청구
요청사항	▯ 건강검진 비용에는 질환 등에 대한 상담료가 포함되어 있으므로 별도로 요양급여비용인 진찰료는 청구 불가능
○ 건강검진 당일 진찰료 50%가 아닌 100% 청구 사례
사례	▯ 국민건강보험법 제52조에 의한 건강검진 실시자에게 검진과는 별도로 질환에 대하여 진찰을 실시하고 처방전을 발행한 후 재진 진찰료의 50%가 아닌 100%를 청구
요청사항	▯ 관련 고시에서는 검진 당일 별도로 질환에 대하여 진찰 및 처방을 한 경우에는 진찰료를 “검진당일 진찰료 산정코드”로 청구해야 함 예) 검진 당일 외래, 재진환자의 경우 (오)AA254 → (정) AA254003
○ 건강검진 당일 암 검사 항목 중복청구 사례
사례	▯ 국민건강보험법 제52조에 의한 위암검진 대상자에게 위내시경 검사를 시행 후 검진비용과 요양급여비용으로 중복 청구
요청사항	▯ 위 내시경 검사비용은 건강검진 시 암 검진 비용으로 지급받은 것이 므로 중복하여 요양급여비용으로 청구할 수 없음

○ 관련근거
고시	◇ 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법(고시 제2017-249호, ’18.1.1. 시행) 1. ｢국민건강보험법｣ 제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함. - 다 음 - 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 코드는 다음과 같이 기재함．진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구 방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함． 가.~ 다. 생략 2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음. 3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함.

2		거짓청구

○ 실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 거짓청구 사례

대표자 본인의 친인척을 대상으로 동 기관에 내원하지 않았으나 내원하여

진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 기록한 후 진찰료, 침술료 등을 청구

○ 관련근거

◇ 의료법 제22조(진료기록부 등)

① 의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 “진료기록부등”이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다. ③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재·수정하여서는 아니 된다.

3		무자격자 의료행위

○ 무자격자가 촬영한 방사선 영상진단료 청구 사례

방사선사가 근무하지 않은 주말동안 방사선사 자격이 없는 병원 내 행정

업무 담당직원이 방사선 영상진단 촬영을 하고 요양급여비용으로 청구

○ 관련근거

◇ 의료법 제27조(무면허 의료행위 등 금지)

① 의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행위를 할 수 없다.

◇ 의료기사 등에 관한 법률 제3조(업무범위와 한계), 제9조(무면허자 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)

전리방사선 및 비전리방사선의 취급과 방사선동위원소를 이용한 핵의학적 검사 및 의료영상진단가·초음파 진단기의 취급, 방사선기기 및 부속 기자재의 선택 및 관리 업무는 의사 또는 업무 범위의 의료기사 등이 의사 또는 치과의사의 지도를 받아 수행하여야 함

4		무자격자 의약품 조제

○ 무자격자가 의약품을 조제한 사례

- 병원 근무 약사가 퇴직한 이후에 새로운 약사를 구하지 않은 기간 동안

병원 내 근무하는 간호사들이 의사의 지도·감독없이  교대로 입원환자의

처방약을 조제함

- 약사가 출산휴가로 부재기간 동안 병원 내 약제팀에 근무하는 일반 행정

직원이 처방약을 조제함

○ 관련근거

◇ 약사법 제223조(의약품 조제)

①약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며, 약사 및 한약사는 각각 면허 범위에서 의약품을 조제하여야 한다. 다만, 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다.

5		산정기준 위반(이학요법료)

○ 비상근 물리치료사를 상근인력으로 신고 후 부당청구 사례

비상근으로 근무하는(오전 9시~13시) 물리치료사를 상근 근무자로 인력

신고한 후 물리치료 실시 비용 청구

○ 관련근거

◇ 건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위급여목록·상대가치점수 및 산정지침 제7장 이학요법료 제1절 기본물리치료료 주:1

물리치료는 해당항목의 물리치료를 실시할 수 있는 일정한 면적의 해당치료실과 실제 사용할 수 있는 장비를 보유하고 있는 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근하는 물리치료사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다.

◇ 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 인원<보건복지부 고시 제2010-31호, 2010.6.1.>

물리치료를 실시하고 요양급여비용을 청구할 경우에는 상근물리치료사 1인 이상이 근무하는 기관에서 시간제, 격일제 근무자(주3일 이상 이면서 주20시간 이상 근무 하는 자)의 경우 0.5인으로 보아 월평균(또는 주 평균) 1일 15명까지 인정함

6		산정기준 위반(간호인력)

○ 입원환자 전담 간호인력으로 신고 후 부당청구 사례

요양병원에서 촉탁보조 업무를 수행하는 간호사를 입원환자 전담병동에 상근하는 인력으로 신고하여 요양병원 입원료 차등제 청구

○ 관련근거

◇ 요양병원 행위급여목록·상대가치점수 및 산정지침·간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등적용<보건복지부 고시 제2009-214호, 2010.4.1.>

간호인력은 입원환자 간호업무를 전담하는 간호사와 이에 대한 간호업무를 보조하는 간호조무사를 의미함. 다만, 병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않는 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등), 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견 근무하는 간호인력, 특수병상 중 집중치료실, 인공신장실, 물리치료실에서 근무하는 간호인력, 외래 근무자와 분만휴가자의 경우에는 산정에서 제외함.