대한결핵 및 호흡기학회 결핵 공로상 신청서 (Distinguished Service Award for Tuberculosis)
신 청 자	성 명		소 속		사진 (명함판)
	생년월일	년 월 일	전화번호	(연구실)
				(휴대폰)
	Fax		E-mail
결핵 관련 활동사항 기재
상기 본인은 대한결핵 및 호흡기학회에서 주관하는 2020년도 결핵 공로상에 다음과 같은 별첨 서류를 첨부하여 신청합니다. 첨부: 1) 이력서 1부 2) 추천서 1부 3) 기타 심사에 필요한 증빙자료 20 년 월 일 신청자 성명 : (인) 대한결핵 및 호흡기학회 이사장 귀하

이  력  서

1. 인적 사항

성 명			생년월일
재직 기관	기관명		소속과
	직 급

2. 학력 및 경력

학력	기 간	학 교	전 공	학 위	비 고
경력	기 간	기 관		직 위	비 고

대한결핵 및 호흡기학회‘결핵 공로상’ 수상후보자 추천서
	성 명
	소 속		직 위
	이 메 일		연 락 처
	추천사유
본인은 상기와 같이 대한결핵 및 호흡기학회 ‘결핵 공로상’ 수상후보자를 추천합니다. 추 천 인 : (인) 소속 및 직위 :

※ 수상후보자 추천인의 명의로 추천서를 작성하여 제출해 주셔야 합니다.