보건복지부 고시 제2020-222호

「국민건강보험법 시행규칙」제19조제3항의 규정에 의한 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」(보건복지부 고시 제2020-198호, 2020.8.31.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2020년  9월  29일

보건복지부 장관

「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」 일부개정안

요양급여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 및 작성요령 일부를 다음과 같이 개정한다.

별표 6 Ⅷ. 기타의 구분 22란 다음에 23란을 다음과 같이 신설한다.

구분	대 상	특정기호
23	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호너목에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”질환 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시한 본인부담률을 적용하는 외래 재진 진료	F025

별표 8 제1호 명일련 단위의 MT007란을 다음과 같이 변경한다.

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10) /9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200) /X(1)/X(100) /9(1).V9(2)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 2인실 내지 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원·종합병원·병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료, 환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료, 야간간호료, 원격협의진찰료, 회송료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호/보상률 - 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재 - 초음파검사비용의 본인일부부담은 “SON”, 100분의80 본인부담은 “SEB” 에 기재 - 캡슐내시경검사비용 및 일반 MESH -3D TYPE의 본인일부부담은 “ADD”, 100분의80 본인부담은 “SEB”에 기재 - 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA”, 급여대상 이외는 “SEB”에 기재 - 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재 - 질병군 급여 항목(ADD)인 경우에 보상률 기재 ※ 내역구분 ․식대인 경우 “EAT” ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR” ․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100” ․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP” ․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL” ․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON” ․100분의50 본인부담의 경우 “SEA” ․100분의80 본인부담의 경우 “SEB” ․100분의30 본인부담의 경우 “SED” ․100분의90 본인부담의 경우 “SEE” ․2인실 내지 5인실을 이용한 경우 “ADM” ․상급종합병원·종합병원·병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN” ․질병군 급여 항목의 경우 “ADD” ․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE” ․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP” ․의료질평가지원금의 경우 “EVA” ․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE” ․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME” ․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA” ․감염예방‧관리료의 경우 “INF” ․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG” ․환자 안전관리료의 경우 “SAF” ․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG” ․야간간호료의 경우 “NNC” ․원격협의진찰료의 경우 “WON” ․회송료의 경우 “TRS”

별표 8 제1호 명일련 단위의 MT064란 다음에 MT065란, MT066란을 다음과 같이 신설한다.

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MT065

명세서 분리유형

X(1)

동일 수진자에 대한 요양급여내역 중 특정의 진료내역(또는 처방·조제내역)을 아래의 명세서 분리유형에 따라 명세서를 각각 분리하여 작성·청구하는 경우에 해당 유형코드를 기재

<명세서 분리유형 및 유형코드>

명세서 분리유형	유형코드
특정기호 ‘F025’ 대상 진료분(「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호너목에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”질환 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시한 본인부담률을 적용하는 외래 재진 진료)과 별도의 명세서를 분리작성·청구하는 경우	A

MT066

진료의뢰회송번호

(*)

9(19)

상대가치점수표 제1편제2부제1장 가-5 회송료를 산정하는 경우 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 ‘의뢰회송번호’를 기재

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2020년 10월 8일부터 시행한다.

제2조(적용례) ① 별표 6의 Ⅷ. 기타의 구분 23란, 별표 8의 제1호 명일련 단위의 MT065란 및 MT066란의 개정 규정은 2020년 10월 8일 이후 최초로 실시하는 진료분부터 적용한다.

② 별표 8의 제1호 명일련 단위 MT007란의 개정 규정은 2020년 10월 8일  진료분부터 적용한다.

요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령 신·구조문 대비표

현  행

개  정

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

요양급여비용 청구방법,

심사청구서․명세서서식 및 작성요령

(별표 6)

(별표 6)

특정기호 코드(제1편 제24조제2호 및 제2편 제17조 관련)

특정기호 코드(제1편 제24조제2호 및 제2편 제17조 관련)

Ⅷ. 기타

Ⅷ. 기타

구분	대 상	특정기호
1~22	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>

구분	대 상	특정기호
1~22	(현행과 같음)	(현행과 같음)
23	「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호너목에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”질환 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시한 본인부담률을 적용하는 외래 재진 진료	F025

(별표 8)

(별표 8)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

특정내역 구분코드(제1편 제24조 및 제2편 제17조 관련)

1. 명일련 단위

1. 명일련 단위

구분 코드	특정내역	특정내역 기재형식	설 명
MS001 ~MT006	(생략)	(생략)	(생략)
MT007	DRG 세부내역 (**)	X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100)/9(1).V9(2)	질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는 식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 2인실 내지 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원·종합병원·병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료, 환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료, 야간간호료, 원격협의진찰료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재) 내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호/보상률 - 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재 - 초음파검사비용의 본인일부부담은 “SON”, 100분의80 본인부담은 “SEB” 에 기재 - 캡슐내시경검사비용 및 일반 MESH –3D TYPE의 본인일부부담은 “ADD”, 100분의80 본인부담은 “SEB”에 기재 - 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA”, 급여대상 이외는 “SEB”에 기재 - 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm) 기재 - 질병군 급여 항목(ADD)인 경우에 보상률 기재 ※ 내역구분 ․식대인 경우 “EAT” ․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR” ․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100” ․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP” ․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL” ․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON” ․100분의50 본인부담의 경우 “SEA” ․100분의80 본인부담의 경우 “SEB” ․100분의30 본인부담의 경우 “SED” ․100분의90 본인부담의 경우 “SEE” ․2인실 내지 5인실을 이용한 경우 “ADM” ․상급종합병원·종합병원·병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN” ․질병군 급여 항목의 경우 “ADD” ․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE” ․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP” ․의료질평가지원금의 경우 “EVA” ․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE” ․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME” ․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA” ․감염예방‧관리료의 경우 “INF” ․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG” ․환자 안전관리료의 경우 “SAF” ․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG” ․야간간호료의 경우 “NNC” ․원격협의진찰료의 경우 “WON” ․<신설>
MT008 ~MT064	(생략)	(생략)	(생략)
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
<신설>	<신설>	<신설>	<신설>
MX999	(생략)	(생략)	(생략)

구분

코드

특정내역

특정내역

기재형식

설        명

MS001

~MT006

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

MT007

DRG

세부내역 (**)

X(3)/ccyymmdd/X/X(9)/9(10)/9(5).V9(2)/9(3)/9(10)/X(200)/X(1)/X(100)/9(1).V9(2)

질병군(DRG) 요양급여비용명세서에서 “상대가치점수표 제2편 제1부 5호”에 따라 질병군(DRG) 요양급여비용총액 1에 추가로 금액을 산정하는  식대, 외과전문의 가산, 초음파검사(급여대상), 2인실 내지 5인실 이용시 추가비용과 상급종합병원·종합병원·병원 1인실 이용에 따른 제외금액, 질병군 급여 항목(풍선 소장내시경검사 등), 마취통증의학과전문의 초빙료, 질병군 분류번호를 결정하는 주된 수술외에 실시한 수술, 의료질평가지원금, 전문병원 관리료 등, 응급의료행위 가산 수가, 통증자가조절법(PCA) 급여대상, 감염예방‧관리료, 야간전담간호사 관리료,  환자 안전관리료, 고위험임산부 집중치료실 이용시 추가비용, 고위험임산부 집중관리료, 야간간호료, 원격협의진찰료, 회송료 및 보훈 100분의100본인부담․비급여(보훈위탁진료 요양기관의 보훈 국비환자 진료분만 해당), 건강보험 100분의100본인부담, 100분의100미만 총액을 산정하는 100분의50 본인부담, 100분의80 본인부담, 100분의30 본인부담, 100분의90 본인부담의 세부 내역을 기재(1일 투여량은 소수 셋째자리에서 4사5입하여 소수 둘째자리까지 기재하며, 금액은 원미만 4사5입하여 기재)

내역구분/투여(실시)일자/코드구분/코드/단가/1일투여량(실시횟수)/총투여일수(실시횟수)/금액/준용명/면허종류/면허번호/보상률

- 면허종류․면허번호는 초음파검사, 마취통증의학과전문의 초빙료, 권역외상센터에서 중증외상환자의 응급의료행위 가산 수가를 산정한 경우 기재

- 초음파검사비용의 본인일부부담은 “SON”, 100분의80 본인부담은 “SEB” 에 기재

- 캡슐내시경검사비용 및 일반 MESH –3D TYPE의 본인일부부담은 “ADD”, 100분의80 본인부담은 “SEB”에 기재

- 통증자가조절법(PCA) 급여대상은 “PCA”, 급여대상 이외는 “SEB”에 기재

- 응급의료행위 가산 수가의 경우 준용명에 수술‧처치‧마취료 등 응급의료행위의 실시 시각(ccyymmddhhmm)  기재

- 질병군 급여 항목(ADD)인 경우에 보상률 기재

※ 내역구분

․식대인 경우 “EAT”

․외과전문의 가산 해당 항목인 경우 “SUR”

․보훈 국비환자 100분의100인 경우 “100”

․보훈 국비환자 비급여인 경우 “NOP”

․건강보험 100분의100 본인부담 “ALL”

․초음파검사(급여대상)의 경우 “SON”

․100분의50 본인부담의 경우 “SEA”

․100분의80 본인부담의 경우 “SEB”

․100분의30 본인부담의 경우 “SED”

․100분의90 본인부담의 경우 “SEE”

․2인실 내지 5인실을 이용한 경우 “ADM”

․상급종합병원·종합병원·병원의 1인실을 이용한 경우 “SIN”

․질병군 급여 항목의 경우 “ADD”

․마취통증의학과전문의 초빙료의 경우 “ANE”

․질병군 주된 수술외에 실시한 수술의 경우 “COP”

․의료질평가지원금의 경우 “EVA”

․전문병원 관리료 등의 경우 “SPE”

․응급의료행위 가산 수가의 경우 “EME”

․통증자가조절법(PCA) 급여대상의 경우 “PCA”

․감염예방‧관리료의 경우 “INF”

․야간전담간호사 관리료의 경우 “NIG”

․환자 안전관리료의 경우 “SAF”

․고위험임산부 집중치료실 입원료 등의 경우 “HIG”

․야간간호료의 경우 “NNC”

․원격협의진찰료의 경우 “WON”

․회송료의 경우 “TRS”

MT008

~MT064

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)

MT065

명세서 분리유형

X(1)

동일 수진자에 대한 요양급여내역 중 특정의 진료내역(또는 처방·조제내역)을 아래의 명세서 분리유형에 따라 명세서를 각각 분리하여 작성·청구하는 경우에 해당 유형코드를 기재

<명세서 분리유형 및 유형코드>

명세서 분리유형	유형코드
특정기호 ‘F025’ 대상 진료분(「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호너목에 따른 보건복지부장관이 정하여 고시하는 “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”질환 환자가 상급종합병원에서 진료 받는 경우, 보건복지부장관이 정하여 고시한 본인부담률을 적용하는 외래 재진 진료)과 별도의 명세서를 분리작성·청구하는 경우	A

MT066

진료의뢰회송번호

(*)

9(19)

상대가치점수표 제1편제2부제1장 가-5 회송료를 산정하는 경우 진료의뢰·회송 중계시스템에 등록된 ‘의뢰회송번호’를 기재

MX999

(현행과 같음)

(현행과 같음)

(현행과 같음)